Los pacientes encamados durante largos periodos de tiempo sufren el Síndrome de desuso, que incluye el Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. La aparición de Úlceras por Presión (UPP) aumenta la morbilidad, la mortalidad, la hospitalización y los costos asociados. Las UPP constituyen una de las complicaciones más frecuentes y prevenibles en el ámbito hospitalario, especialmente en adultos mayores internados en unidades de cuidados intensivos. Son un problema multifactorial, pero en su aparición tiene un peso específico la directa relación existente entre estas lesiones y la presión que se ejerce entre una superficie de apoyo y una zona de prominencia ósea.
Introducción a las Úlceras por Presión (UPP)
Definición y Prevalencia
Las úlceras por presión (también llamadas escaras) se definen como la pérdida de la continuidad de la piel y tejidos subyacentes debido a una presión y cizallamiento prolongados. Son lesiones en la piel y los tejidos que se producen por una presión mantenida en zonas de apoyo durante largos periodos de tiempo. Estas lesiones pueden comenzar como un simple enrojecimiento (úlcera por presión en estadio 1) y evolucionar hasta heridas profundas con afectación muscular y ósea. Son una complicación frecuente y de difícil manejo en pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
La prevalencia de UPP varía significativamente según el contexto: del 3% al 50% en unidades de cuidados intensivos, neurología y medicina interna. Datos epidemiológicos internacionales muestran prevalencias del 23-29% en Canadá, 6-15% en Australia, 8-15% en Estados Unidos y 21-23% en países europeos como Bélgica, Suiza e Inglaterra.
Impacto y Factores de Riesgo
El impacto económico de las UPP es considerable, incluyendo costos directos como tiempo adicional de profesionales, insumos médicos, procedimientos específicos y medicamentos, así como costos indirectos relacionados con el aumento de la estancia hospitalaria. Los resultados obtenidos confirman que las UPP representan un problema de salud pública prevenible en el 95% de los casos, con particular relevancia en adultos mayores hospitalizados en cuidados intensivos.
El proceso de envejecimiento predispone significativamente a la aparición de UPP debido a los cambios fisiológicos asociados: disminución de la elasticidad cutánea, reducción del tejido subcutáneo, alteraciones en la microcirculación y deterioro de la capacidad funcional. En el contexto de cuidados intensivos, los pacientes adultos mayores presentan múltiples factores de riesgo: inmovilidad prolongada, alteraciones del estado de conciencia, inestabilidad hemodinámica, uso de dispositivos médicos, malnutrición y comorbilidades múltiples.
ESCALA DE BRADEN | VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Fisiopatología de las UPP y Mecanismos de Daño
Estructura de la Piel
La piel, como órgano de protección más extenso del cuerpo, está compuesta por epidermis (capa superficial avascular), dermis (vascularizada con folículos pilosos y glándulas sudoríparas) e hipodermis (tejido subcutáneo con adipocitos).
Mecanismos de Daño Tisular
Los mecanismos fisiopatológicos incluyen tres elementos principales:
- Presión: Fuerza gravitacional que reduce el aporte sanguíneo. La isquemia no lleva inmediatamente a daño tisular. La LPP se puede originar con un alto nivel de presión por un tiempo reducido, o por un bajo nivel de presión por tiempo prolongado de exposición. La presión de dispositivo médico genera compresión de capilares y pequeños vasos.
- Fricción: Fuerza que ocurre cuando dos objetos que están en contacto se movilizan. Se produce fricción entre la piel y el objeto o superficie en contacto con ésta. Un dispositivo médico genera fricción sobre la piel y también la tendencia a generar un microclima bajo el dispositivo médico.
- Cizallamiento: Combinación de presión y fricción que provoca desgarro interno de tejidos.
- Humedad: El pH normal de la piel fluctúa entre 4.5 - 5.5. La humedad excesiva de la piel proveniente del sudor, del efluente de una ostomía o de un drenaje, del exudado de una herida o producto de una incontinencia urinaria y/o fecal puede alterar el pH de la piel tornándolo alcalino, lo que aumenta la susceptibilidad al daño.
Importancia de la Prevención y el Rol de Enfermería
Fundamentos del Cuidado Preventivo
Los cuidados de enfermería preventivos son fundamentales para mantener la integridad tisular, reducir la mortalidad hospitalaria y mejorar la calidad de vida. La enfermería desempeña un papel fundamental en la prevención de UPP, contribuyendo significativamente a la reducción de la mortalidad hospitalaria y mejorando la calidad de vida de pacientes y familias.
Los diagnósticos enfermeros principales incluyen riesgo de lesión, deterioro de la integridad cutánea y riesgo de úlcera por presión. La evidencia científica respalda que la prevención de UPP requiere un enfoque multifactorial que incluya valoración sistemática del riesgo, intervenciones específicas según el nivel de riesgo identificado, educación del personal y monitorización continua de resultados.
Modelo de Virginia Henderson
El modelo de Virginia Henderson, centrado en las 14 necesidades básicas, proporciona un marco teórico sólido para abordar la prevención de UPP. Las necesidades más relevantes incluyen: mantener la integridad cutánea, moverse y mantener posturas adecuadas, alimentación e hidratación apropiadas, y eliminación corporal efectiva.
Estrategias de Prevención y Manejo de la Presión
Para evitar la aparición de UPP, la movilización, los cambios posturales, las protecciones locales y el uso de superficies especiales para el manejo de la presión son medidas básicas.
Vigilancia Cutánea y Evaluación del Riesgo
La vigilancia cutánea sistemática es una intervención clave. Es crucial la evaluación de las zonas de presión con más riesgo de desarrollar UPP, especialmente cuando los pacientes están colocados en decúbito prono (DP): cara, tórax, pechos, rodillas, pies, pene, clavículas, crestas ilíacas, meseta tibial y sínfisis del pubis. La frecuencia de valoración debe basarse en el estado del paciente, sugiriéndose una mayor frecuencia en individuos con edema o tendencia a la humedad.
Cambios Posturales y Movilización
Los cambios posturales regulares son una de las medidas más eficaces para prevenir la aparición de escaras. Las intervenciones de enfermería más efectivas comprenden cambios posicionales programados. Para facilitar los cambios posturales, es recomendable seguir un esquema de rotación que evite mantener siempre la misma postura. Este patrón se repite siguiendo la guía del reloj, asegurando que el paciente no permanezca más de 2-3 horas en la misma posición.
Los cambios posturales que se usan comúnmente incluyen decúbito supino (DS), decúbito lateral (DL), decúbito prono (DP) y sedestación.
Posición en Decúbito Prono (DP): Riesgos y Cuidados Específicos
La posición en decúbito prono (DP) se utiliza desde hace tiempo en pacientes con distrés respiratorio, intubados y conectados a ventilación mecánica, con el objetivo de mejorar su intercambio gaseoso. Las UPP son la complicación más frecuente de la colocación del paciente en esta posición. Además de la duración del prono, existen otros factores de riesgo para el desarrollo de úlceras, tales como la edad, la inestabilidad hemodinámica, la disfunción de otros órganos, la duración de la estancia en UCI, la inmovilización y el estado nutricional.
Es fundamental asegurarse de que ninguna zona corporal descanse directamente sobre un dispositivo siempre que pueda evitarse. La mayor parte de las UPP relacionadas con dispositivos en DP se desarrollan en la cara, debido al edema facial que se produce por el decúbito y a la presencia del tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica.
Dispositivos de Alivio de Presión (SEMP)
Las Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) son el resultado del uso de dispositivos diseñados y aplicados con fines diagnósticos y terapéuticos. La lesión por presión (LPP) resultante generalmente se ajusta al patrón o forma del dispositivo (rígido con fijación apretada). Los dispositivos de redistribución de presiones deben formar parte de la estrategia de prevención de UPP en DP.
Se recomienda el uso de superficies de apoyo facial hinchables de neopreno y de dispositivos de apoyo y soporte completo (tipo "casco") para disminuir el riesgo de aparición de UPP faciales. También se ha evaluado la eficacia de apósitos almohadillados, mostrando diferencias estadísticamente significativas a favor de su uso. Un estudio cuasi experimental observó una aparición de UPP significativamente menor en grupos de intervención que utilizaron apósitos faciales hidrocoloides y de tipo "film" transparente frente a un grupo control.
La liberación o reducción de la presión en zonas de riesgo es una medida avalada por la evidencia científica, aunque se recomienda ampliar la investigación en cuanto a los dispositivos de soporte.
Cuidado Integral de la Piel y Manejo Nutricional
Es importante mantener la piel limpia e hidratada, para lo que se recomienda el uso de limpiadores con pH entre 4,0 y 7,0. La Guía de valoración del riesgo y prevención de las UPP sugiere el uso de geles con pH balanceado. El cuidado integral del paciente encamado y el manejo nutricional e hídrico optimizado son otras intervenciones de enfermería cruciales.
Actuación ante la Aparición de UPP
Ante la mínima lesión (escara), es importante actuar cuanto antes:
- Limpiar la zona con suavidad.
- Aplicar un producto con ácidos grasos hiperoxigenados, especialmente indicado para el tratamiento de úlceras por presión en estadio I.
No hay una posición única que prevenga las UPP. Los cambios posturales frecuentes son esenciales, combinados con una buena higiene, el uso de superficies de alivio de presión y el cuidado de la piel con productos que ayudan a mantener la piel protegida y a mejorar la calidad de vida de personas encamadas o con movilidad reducida.
Evidencia Científica y Necesidad de Investigación
Una revisión bibliográfica permitió identificar los cuidados de enfermería esenciales para la prevención de UPP en adultos mayores en cuidados intensivos. Esta revisión incluyó literatura científica publicada entre 2018 y 2022. La estrategia de búsqueda abarcó términos como "úlceras por presión", "prevención", "cuidados de enfermería", "adultos mayores", "cuidados intensivos" y sus equivalentes en inglés. La Guía de valoración del riesgo y prevención de las UPP de la RNAO, cuya última actualización se realizó en 2011, ya incluye la valoración de las zonas más vulnerables al desarrollo de UPP mediante la utilización de una herramienta validada, recomendando específicamente la escala Braden.
A consecuencia de la pandemia, la colocación de los pacientes en DP es hoy día una de las técnicas más utilizadas en la UCI. Las enfermeras tienen un papel fundamental en el cuidado de los pacientes en DP y en la prevención de eventos adversos relacionados con esta técnica. Teniendo en cuenta los resultados de las revisiones, parece evidente la necesidad de aumentar la investigación al respecto para seguir optimizando los cuidados y estrategias de prevención.
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