Significado de "Cruento" y su Aplicación en Contextos Médicos

La palabra cruento proviene del latín cruor, cruoris, que significa sangre. Por lo tanto, su significado primario es sangriento. Es curioso que existiera esta voz y la helénica tó aima, tó ema (sangre), y que ninguna de ambas haya subsistido como el término común, y que la sangre se nombre por la característica de esta sustancia al tacto. Términos como hemático, cruento y sangriento son sinónimos; y de fondo semántico, sanguinolento y hematoso son lo mismo. Por ejemplo, una hemorragia podría ser un río cruento, es decir, un río sangriento.

Etimología y Diferencias Semánticas de "Cruento"

Hay una razón por la que los términos cruor (latín) y aima (griego) no han subsistido para designar a la sangre en sí, un término que procede del latín sanguis, sanguinis. En primer lugar, sanguis es el vocablo que designa a la sangre en general, mientras que cruor significa en latín "sangre derramada", es decir, la que se observa tras una matanza o una herida, no la sangre en su estado general. Por eso cruento no es un sinónimo exacto de "sangriento". Se puede decir que un corte está sangriento, pero no que está "cruento" en este sentido más específico de derramamiento.

Es imposible que aima del griego quedara para designar a la sangre, pues es un vocablo griego y nuestra lengua romance procede del latín. Salvo escasos préstamos antiguos griegos, nuestras palabras proceden del latín. La mayoría de los abundantes vocablos griegos son préstamos artificiales modernos, cultismos tomados por el lenguaje técnico a partir del siglo XV y XVI en adelante (es decir, después del Renacimiento). Estos tecnicismos son a veces palabras existentes en griego clásico y muchas veces no: son compuestos artificiales recientes a partir del griego que en el propio griego no existieron. Son neologismos de base helénica. Por eso, en esos compuestos técnicos, ajenos a la generación de la lengua romance, es donde encontramos la raíz hem-/ hema- /-em-.

La palabra cruor también se asocia con la idea de "carne que sangra", de donde encontramos crudo y crueldad. El sufijo -entus, que es parte de "cruento", indica estado, condición o abundancia en, como en el término "pulento".

El Mito del Santo Grial y la Evolución Lingüística

Para los curiosos y crédulos de algunas leyendas medievales, el "Santo Grial" es un ejemplo interesante de evolución lingüística. Chretien de Troyes lo traduce como Sangre Real (sangreal), pero la idea original era una Copa Real (San Graal). La forma de copa nos proporciona la palabra "cáliz", que se escribe "chalice" en inglés, remitiéndonos a la copa en la que bebió Jesucristo durante "La Última Cena". Esta anécdota ilustra cómo la interpretación y el tiempo pueden alterar el significado y la percepción de las palabras.

"Lecho Cruento": Interpretación y Contexto de Graves Lesiones

La frase "lecho cruento", aunque no es un término médico formalmente estandarizado, se refiere a un "lecho sangriento" o, de manera más amplia y metafórica, a una escena o situación de gran derramamiento de sangre, sufrimiento o lesiones graves. Este concepto se aplica de manera particularmente vívida en el contexto de las lesiones severas, como las sufridas por los grandes quemados, donde la extensión y la naturaleza de las heridas crean una situación que es, por su gravedad y características, inherentemente cruenta.

El Gran Quemado: Un Desafío Clínico "Cruento"

Es prácticamente un lugar común señalar que los grandes quemados son uno de los pacientes más graves que se pueden enfrentar. Dos tercios de ellos suelen tener, desde el primer momento, al menos las mismas posibilidades, si no más, de fallecer que de sobrevivir. En ese contexto, cada una de nuestras decisiones terapéuticas tiene trascendencia. Hoy sabemos que en los resultados no solo cuenta el protocolo terapéutico, sino la era en que se lo pone en práctica. La extensa revisión bibliográfica que, por encargo del MINSAL, se realizara para servir de base en la confección de la Guía Clínica “Gran Quemado” puso de manifiesto que la evidencia Nivel 1 es escasa. Esto debido a que la gran diversidad de presentación y las diferencias en los perfiles de base de los pacientes, se traduce en un gran número de variables. Es difícil construir grupos homogéneos con un número significativo de pacientes (escaso “n”), más aún establecer grupos de control.

Definición y Características del Gran Quemado

Se llama grandes quemados, de manera convencional, a aquellos pacientes cuya superficie corporal resulta comprometida por la energía térmica en más del 10% en niños menores y del 20% en adultos. Se incorporan también en este grupo lesiones extensas producidas por químicos o por frío que, desde el punto de vista de su presentación, pueden homologarse a las quemaduras y tienen una fisiopatología similar. Se sabe que el daño local y el impacto sistémico producido por las quemaduras es diferente dependiendo de la profundidad comprometida:

• Epidérmica
• Dérmica
• De espesor total

En los extremos de la vida, particularmente bajo los dos años de edad y sobre los 65, el impacto sistémico es mayor debido, primero, a la inmadurez y, más tarde, al deterioro de los sistemas de autodefensa y regulación.

Evaluación del Pronóstico: El Índice de Garcés

Como una manera de establecer un pronóstico y en función de eso definir la amplitud de recursos que será necesario comprometer para el tratamiento, se han propuesto diversas maneras de establecer grupos de pacientes. El Índice de Garcés integra la extensión expresada en porcentaje de superficie corporal multiplicada por un factor 1, 2 o 3 según se trate de quemaduras Superficiales, Intermedias o Profundas, a lo que suma la Edad. El valor resultante permite agrupar a los pacientes en Leves, Graves, Moderados, Críticos y los llamados tradicionalmente Letales que, ahora, a la luz del progreso, pasaron a llamarse Sobrevida excepcional.

Fisiopatología y Complicaciones Asociadas

La quemadura grave es una herida extensa que genera una Respuesta Inflamatoria Sistémica, implica un elevado riesgo de infección y sepsis, y es susceptible de variadas complicaciones, lo que, en conjunto, puede llevar, en el curso de la evolución, a la Falla Orgánica Múltiple con un desenlace fatal.

La difusión de los nuevos indicadores de mortalidad obtenidos a partir del análisis prospectivo de los resultados del 2005-2006 en el servicio de Quemados del HUAP (Centro de Referencia Nacional para este tipo de pacientes) puso en evidencia la demanda latente, ya que se abrieron perspectivas para pacientes que anteriormente se consideraban fuera de alcance terapéutico. La incorporación de esta patología al Sistema de garantías explícitas en el 2007 permitió establecer de manera más precisa el número de pacientes tratados en el año, ya que todos ellos (125 pacientes) fueron derivados a nuestro Servicio y tratados directamente (107), mientras otros 18 fueron tratados en otras Unidades de Paciente Crítico en Convenio.

Perfil de los Pacientes Quemados Graves

En las condiciones de nuestro país (Chile), es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST) y se atienden en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general, tienen una muy buena cultura de prevención y están perfectamente sanos al momento de accidentarse.

Los pacientes atendidos en el HUAP tienen, en promedio, 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en torno al 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego, lo que explica la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria). Agrava la situación el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que deteriora o elimina las capacidades para prevenir, anticipar el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Más preocupante resulta que en el 23% de los casos se trata de lesiones auto inferidas, lo que en Chile se conoce como quemado "a lo Bonzo".

Manejo Clínico y Abordaje Quirúrgico

El tratamiento básico es el cierre de la herida. Sin embargo, para conseguirlo es imprescindible el manejo clínico-quirúrgico. En el período entre 1980 y 1990 se produjeron avances significativos en el tratamiento quirúrgico que se tradujeron en aumento de la sobrevida. La mayor sobrevida abrió un mayor espacio para complicaciones. Actualmente, el manejo de grandes quemados es una disciplina clínico-quirúrgica. Estos pacientes deben tratarse en una Unidad de Paciente Crítico (UPC) idealmente especializada en el tratamiento de quemados graves.

En un resumen esquemático de la evolución típica de estos pacientes, es necesario considerar que el período en UPC se puede extender entre 30 y 45 días. La gran mayoría requiere de un período de VM (ventilación mecánica), ya sea por la injuria inhalatoria inicial o más tarde, por falla respiratoria acompañando la sepsis. Prácticamente desde el comienzo cursan con falla de coagulación, primero debido al SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) y luego a la sepsis. Por eso es imprescindible realizar la escarectomía cuando el deterioro de la coagulación es menos importante, en las primeras 72 horas. Paralelamente se realiza la reparación de la cubierta cutánea, lo que implica el manejo quirúrgico de urgencia: aseo quirúrgico y descompresión. La eliminación del tejido quemado (escarectomía), que cuando el compromiso profundo es superior al 20% de superficie corporal puede requerir más de una intervención, la cobertura temporal y finalmente la cobertura definitiva. Las dos líneas de trabajo deben complementarse y potenciarse en beneficio del paciente.

El uso del agua fría, que tiene alguna utilidad en las quemaduras menores, puede llegar a agravar la tendencia a la hipotermia, que siempre está presente en las quemaduras extensas. La hipotermia produce vasoconstricción lo que, en el caso de las quemaduras de espesor parcial, tiende a acentuar la falla de perfusión de las células epiteliales viables, contribuyendo a la profundización. De igual manera, carece de indicación el uso de tópicos antibacterianos en ciertos casos.

Manejo de la Injuria Inhalatoria y Reposición de Volumen

En el caso de las lesiones por fuego, es importante establecer el estado de conciencia del paciente al momento de la quemadura. Son también indicadores, aunque no determinantes, de injuria inhalatoria:

• Quemaduras por fuego en cara, cuero cabelludo, cuello o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas.
• Eritema o edema o partículas de carbón en la orofaringe.
• Esputo carbonáceo.
• Disfonía, estridor, taquipnea, disnea.

Si existe una sospecha fundada de injuria inhalatoria y el equipo de rescate tiene las condiciones para hacerlo, el paciente debe intubarse. Téngase presente que con mucha probabilidad el paciente necesitará en el futuro inmediato una fibrobroncoscopia, por lo tanto, el TOT (tubo orotraqueal) en lo posible deberá tener un diámetro suficiente para permitirla, habitualmente 8.5.

La reposición de volumen tiene el objetivo de reponer la perfusión tisular evitando la hipovolemia, la hipotensión, la hemoconcentración y también el edema. Estas condiciones agravan el pronóstico comprometiendo todos los órganos y sistemas. La injuria inhalatoria, debido a la inflamación del tejido pulmonar y a su repercusión sistémica, genera una demanda de volumen adicional. Cuando la reposición se inicia tardíamente, la falla de permeabilidad se agrava y las necesidades de volumen de reposición aumentan. En estos casos, aportamos igualmente alrededor de 5.6 cc x % SCQ (Superficie Corporal Quemada) x Kg /peso. Utilizamos como guía la administración del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Sin embargo, en las condiciones de una UPC, esto debe ser ajustado en función de los resultados del monitoreo clínico y de laboratorio: PAM (Presión Arterial Media), Diuresis horaria, Hematocrito.

Quemaduras por Corriente Eléctrica de Alta Tensión

En los casos de quemaduras por paso de corriente eléctrica de alta tensión, la extensión deja de ser el parámetro determinante en el cálculo de volumen. La principal amenaza es la falla renal debido a mioglobinuria secundaria a la destrucción muscular. La causa más frecuente de tendencia a la hipotensión, a pesar de la reposición, es la falta de volumen. Por lo que, en primer lugar, aportamos bolos de la solución programada hasta recuperar presión, postergando el uso de drogas vasoactivas debido a que como efecto secundario pueden favorecer la profundización de las quemaduras de espesor parcial y enmascarar la falta de aporte.

Diagnóstico y Abordaje Quirúrgico Inicial

Al momento del ingreso, la observación directa complementa la información, permitiendo un diagnóstico inicial. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de extensión y profundidad de la quemadura es quirúrgico y solo es posible realizarlo con certeza después del aseo quirúrgico inicial. Es este el diagnóstico útil para establecer la gravedad y complejidad del paciente y los recursos que serán necesarios para su atención.

Entendemos por aseo quirúrgico el asear y retirar el tejido necrótico desprendido. El aseo quirúrgico inicial implica un primer aseo por arrastre. Rasuramos todas las zonas quemadas y sus contornos, lo que evita posteriores acúmulos de exudado seco adheridos. Excluimos siempre las cejas porque son poco significativas en extensión y de muy lenta reposición. Recién en este momento es posible realizar con certeza el diagnóstico de extensión y profundidad y establecer el índice de Gravedad. Inmediatamente debe procederse a la descompresión, realizando escarotomía, fasciotomía y, de ser necesario, abriendo cada compartimento muscular que lo necesite. Debe recordarse que, diagnosticada la compresión, la descompresión es una indicación de urgencia. No se dispone de más de seis horas desde el momento de la lesión para realizarla. En general, manejamos el tronco expuesto. Las extremidades las cubrimos, con sus segmentos colocados en posiciones funcionales, con un apósito primario: membrana microporosa fijada con una venda de gasa. Nunca con vendaje elástico porque contribuirá a comprimir.

Tratamiento de Quemaduras Profundas Circulares

Las quemaduras profundas circulares, "en manguito", constituyen urgencias quirúrgicas. Estas quemaduras comprometen la perfusión distal, dificultan el retorno venoso, y más tardíamente pueden impedir el llenado arterial. Producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. El objetivo del procedimiento es lograr la descompresión asegurando la perfusión. Se debe mejorar tanto el llenado arterial como el retorno venoso. En quemados graves, esto implica abrir la piel quemada, el celular y la fascia. Tratamos de respetar la piel sana y las zonas en las que el compromiso se limita a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre, el paciente epidermiza con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Si la descompresión se retarda, el pronóstico se deteriora.

Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK (creatina quinasa) elevada, puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis, de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Como resultado de la reposición hidroelectrolítica, la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a la Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Cuando hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna, es necesario descartar la compresión de los paquetes neurovasculares. Para esto, puede ser necesario abrir piel sana. Quemaduras profundas que comprometan más de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intraabdominal. En estos casos es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse.

Reparación de la Cubierta Cutánea

El factor determinante del pronóstico es el potencial reparativo espontáneo de la piel. La protección de los queratinocitos viables en las quemaduras de espesor parcial es crucial; desde este punto de vista, la profundización debe ser entendida como una complicación evitable. Estimar la viabilidad de los queratinocitos en las quemaduras de espesor parcial puede ser una tarea compleja para quien no tenga una gran experiencia en la diversidad de presentaciones de estas lesiones.

La protección del queratinocito supone asegurar su perfusión evitando, a nivel sistémico, la hipotensión, la isquemia, la hipoxia, la hemoconcentración y el edema. A nivel local, se debe evitar la maceración, la humedad y el microtraumatismo repetido. La humedad facilita la colonización e infección por Gram negativos. Para evitar la humedad y la maceración, reducir la contaminación, retener la fracción orgánica del exudado, las proteínas de la reparación, los mediadores y los factores de crecimiento liberados in situ, se usan, como apósito primario, membranas semipermeables o microporosas, biológicas o sintéticas. Existen una gran variedad en el mercado.

La escarectomía, tradicionalmente, se considera precoz cuando se realiza antes del cuarto día de evolución.

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