La intolerancia al gluten engloba un espectro de trastornos relacionados con la ingestión de esta proteína, que varían en sus mecanismos patogénicos, manifestaciones clínicas y abordajes terapéuticos. Es fundamental diferenciar entre la enfermedad celíaca (EC), la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) y la alergia al trigo para un diagnóstico y tratamiento adecuados.
¿Qué es el Gluten?
El gluten es un grupo de proteínas vegetales, específicamente una glucoproteína, presente en cereales de consumo habitual como el trigo, la cebada, el centeno o la avena, y en otros cereales menos frecuentes como la espelta (trigo salvaje) y el triticale (mezcla de trigo y centeno). A su vez, el gluten está compuesto por otras dos glucoproteínas: la gliadina y la glutenina.
Aunque el gluten es una proteína nutritiva y beneficiosa para la mayoría de las personas, también es algo indigesta. Esto se debe a que el cuerpo humano no dispone de las enzimas necesarias para digerirlo completamente, y son precisamente esos pequeños pedazos no digeridos los que pueden provocar problemas intestinales en ciertas personas.
Trastornos Relacionados con el Gluten
Mientras que las personas sanas no suelen notar malestar al consumir cereales con gluten, en otros individuos, esos fragmentos de gluten no digeridos pueden desencadenar problemas:
- Autoinmunitarios: como la enfermedad celíaca.
- Alérgicos: como la alergia respiratoria, alimentaria o de contacto.
- De sensibilidad: conocida como sensibilidad al gluten no celíaca.
Enfermedad Celíaca (EC)
La enfermedad celíaca (EC), clasificada bajo el código CIE-10: K90.0, es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por una intolerancia permanente y crónica al gluten. La padecen personas que están predispuestas genéticamente (asociada a HLA-B8, HLA-DR7, HLA-DR3 y HLA-DQ2) y se manifiesta con una lesión de la mucosa del intestino delgado que provoca una atrofia de las vellosidades intestinales.
Esta atrofia resulta en una inadecuada absorción de los nutrientes de los alimentos (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas), con los consiguientes problemas asociados para la salud. La EC se considera una enteropatía autoinmune debida a la exposición al gluten que solo puede suceder en sujetos genéticamente predispuestos.
Prevalencia y Factores Genéticos
La prevalencia de la enfermedad celíaca en España es aproximadamente de 1 por cada 100 personas, convirtiéndola en la enfermedad crónica intestinal más frecuente en el país. Su componente genético justifica que pueda haber más de un paciente celíaco dentro de una misma familia. Los sujetos con HLA DQ2.5 (DQA1*05-DQB1*02) o DQ8 (DQA1*0301-DQB1*0302) pueden desarrollar una respuesta inmune adaptativa frente al gluten.
Síntomas de la Enfermedad Celíaca
Aunque tradicionalmente se consideraba una enfermedad digestiva pediátrica, hoy se reconoce que puede presentarse a cualquier edad, con manifestaciones tanto digestivas como extradigestivas. La EC puede estar presente en ausencia de síntomas digestivos, de hecho, casi la mitad de los celíacos diagnosticados en la edad adulta no tienen síntomas digestivos relevantes.
Los síntomas habituales son:
- Diarrea crónica, que se distingue por heces muy voluminosas, pastosas, brillantes, adherentes y malolientes.
- Hinchazón y dolor abdominal recurrente.
- Estreñimiento.
- Náuseas y vómitos.
- Anemia (especialmente ferropénica), a menudo siendo el motivo de consulta.
- Debilidad generalizada, astenia y fatiga mental.
- Erupciones cutáneas.
- Dolor de cabeza.
- Alteraciones del esmalte dental.
- Raquitismo y fracturas espontáneas.
- Pérdida de peso o falta de crecimiento.
- Irritabilidad y anorexia.
- Osteoporosis.
- Deterioro del bazo.
- Infertilidad y trastornos neurológicos.
En casos inveterados que no han recibido tratamiento, puede manifestarse infantilismo. Además de la forma clásica, existen formas paucisintomáticas, monosintomáticas (por ejemplo, solamente con anemia) e incluso asintomáticas.
La EC ha sido denominada el "gran simulador" por su amplia gama de síntomas que pueden solaparse con otras enfermedades, especialmente reumatológicas como dolor musculoesquelético crónico y la enfermedad de Sjögren.
Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC)
La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es una entidad emergente y reconocida que se caracteriza por síntomas digestivos y extradigestivos dependientes del gluten en pacientes con pruebas de enfermedad celíaca y alergia al trigo negativas. Los pacientes con SGNC no pueden ser calificados como intolerantes o alérgicos, sin embargo, esta proteína les provoca malestar.
Epidemiología y Etiopatogenia
Se estima que la SGNC es más frecuente que la EC, afectando a alrededor del 5% de la población, aunque no hay estudios epidemiológicos reglados debido a la falta de un marcador diagnóstico específico. Parece ser más común en mujeres adultas jóvenes, con una frecuencia máxima en la cuarta década de la vida, con una relación de 5,4 mujeres por cada hombre.
Los factores genéticos, la microbiota intestinal y la dieta son los factores más frecuentemente invocados para explicarla. A diferencia de la EC, donde un alto porcentaje de pacientes son portadores de los haplotipos HLA-DQ2/DQ8, en la SGNC estos genes están presentes en solo alrededor del 50% de los pacientes. Se considera que en la SGNC predomina la respuesta del sistema inmunitario innato. Componentes no gluten del trigo, como los inhibidores de la alfa-amilasa/tripsina (ATIs) o los FODMAPs (carbohidratos de cadena corta fermentables), también podrían tener un papel importante en el desencadenamiento de los síntomas.
Síntomas de la Sensibilidad al Gluten No Celíaca
Los síntomas característicos generalmente aparecen horas o pocos días tras la ingesta de gluten, desaparecen con su suspensión y reaparecen al ingerirlos nuevamente. Son muy parecidos a los de la enfermedad celíaca y comparten algunos con la alergia al trigo, por lo que la precisión en el diagnóstico es fundamental. Incluyen:
- Dolor persistente en la zona abdominal, hinchazón abdominal.
- Diarreas frecuentes o estreñimiento.
- Náuseas y vómitos.
- Eccemas o erupciones en la piel.
- Dolor de cabeza.
- Fatiga y confusión, "mente nublada" o letargo.
- Adormecimiento o dolor de las extremidades (brazos o pies).
- Anemia.
- Dolor muscular y articular.
En comparación con la EC, los pacientes con SGNC presentan compromiso del peso y deficiencias nutricionales con menor frecuencia y severidad, especialmente de vitamina D y hierro. En niños, las manifestaciones extraintestinales parecen ser menos frecuentes, presentándose en mayor proporción con dolor abdominal y diarrea crónica.
Alergia al Trigo
La alergia al trigo es un tipo de alergia alimentaria que se diferencia de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten. En una alergia alimentaria, el sistema inmunitario reacciona de forma exagerada a una o varias proteínas alimentarias (incluidos el gluten y otras proteínas de los cereales), provocando síntomas rápidos que pueden ser graves o incluso mortales (anafilaxia).
Síntomas de la Alergia al Trigo
Los síntomas suelen comenzar poco después de la ingestión del alimento (entre unos minutos y una hora aproximadamente) y pueden incluir:
- Sarpullido alrededor de la boca, urticaria.
- Picazón en los ojos.
- Problemas para respirar, falta de aire.
- Mareos.
- Vómitos violentos (en el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, FPIES).
- Inflamación alérgica crónica, como esofagitis eosinofílica.
Las reacciones alérgicas a los alimentos pueden poner en peligro la vida, por lo que las personas con alergias alimentarias deben ser muy cuidadosas para evitar sus desencadenantes alimentarios y, en casos graves, llevar consigo un autoinyector de epinefrina.
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Diagnóstico de los Trastornos Relacionados con el Gluten
El diagnóstico es clave a la hora de poder tratar a los pacientes. Dada la similitud sintomática entre la EC, la SGNC y la alergia al trigo, la precisión diagnóstica es fundamental. Es importante que la serología y la biopsia se realicen antes de iniciar una dieta sin gluten de prueba, ya que esto podría enmascarar los resultados.
Pruebas Diagnósticas para la Enfermedad Celíaca
La tríada de susceptibilidad genética (HLA DQ2 o DQ8), anticuerpos específicos (anti-transglutaminasa tisular [anti-TGt] y antiendomisio) y atrofia de vellosidades intestinales en la biopsia duodenal es lo que caracteriza y define a la EC. Los anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina también son casi tan específicos de EC como los anti-TGt.
Las pruebas incluyen:
- Estudio genético: A través de un análisis de sangre o muestra de saliva se puede conocer si el sujeto es portador de los genes HLA-DQ2 o DQ8 asociados con la enfermedad celíaca.
- Estudio inmunológico (serología): Es una prueba fundamental para saber si el paciente genera anticuerpos que reaccionan contra el gluten. Se detectan anti-TGt IgA y antiendomisio IgA. Si los análisis de sangre son negativos y sigue habiendo una alta sospecha o antecedentes familiares de enfermedad celíaca, se justifica realizar la biopsia duodenal.
- Endoscopia intestinal y biopsia duodenal: Un gastroenterólogo realiza una endoscopia para observar el intestino delgado superior y tomar una muestra de tejido. El paciente siempre está sedado. La muestra es analizada por un especialista en anatomía patológica para detectar la atrofia de las vellosidades intestinales (lesión tipo 3 de Marsh). La enteropatía por gluten puede manifestarse sin atrofia de vellosidades, solo como aumento del número de los linfocitos intraepiteliales a lo largo de la vellosidad intestinal (Marsh 1), que también se considera enteropatía por gluten.
- Cápsula endoscópica: Muy útil para hacer un estudio completo del intestino delgado y conocer qué zona está más afectada por la enfermedad.
Diagnóstico de la Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC)
El diagnóstico de la SGNC es de exclusión, ya que no existe un marcador biológico específico. Implica descartar primero la EC y la alergia al trigo. Los marcadores serológicos de EC (IgG DGP, IgA TTG y IgA EMA) son siempre negativos en la SGNC. La clasificación histológica de las mucosas en la SGNC habitualmente es Marsh 0 o 1, con escaso aumento de linfocitos intraepiteliales, a diferencia de la EC donde la lesión es Marsh 2 o más.
Los pasos diagnósticos suelen incluir:
- Descarte de Enfermedad Celíaca y Alergia al Trigo: Realizando las pruebas mencionadas anteriormente (serología y biopsia para EC, pruebas cutáneas para alergia).
- Estudio genético: Aunque solo alrededor de la mitad de los pacientes con SGNC son DQ2.5 o DQ8, esta información puede ser orientativa.
- Observación clínica: El médico debe basarse en la historia alimentaria del paciente. Los síntomas característicos suelen mejorar con una dieta sin gluten.
- Prueba de eliminación y reintroducción (doble ciego): Después de descartar la EC y la alergia, se sugiere que el paciente deje de comer gluten para ver si sus síntomas mejoran. Si mejoran, se realiza una reintroducción de gluten bajo un protocolo doble ciego (ni el paciente ni el examinador saben si el alimento contiene gluten) para confirmar que los síntomas reaparecen. La respuesta a la dieta sin gluten puede demorar meses.
En nuestra experiencia, los datos clínicos más orientativos para detectar la SGNC son: tener un familiar celíaco, aftosis oral reiterada, intestino irritable con predominio de diarrea y anemia ferropénica.
Diagnóstico de Alergia al Trigo
Las pruebas para alergia al trigo incluyen:
- Pruebas cutáneas: Imprescindibles para saber si el paciente presenta una reacción alérgica. Se realizan en la piel del antebrazo, aplicando una gota de diversos alérgenos (incluyendo harinas, gluten y gliadina) y realizando una pequeña punción.
- Análisis de IgE específica: Para detectar anticuerpos IgE mediadores de reacciones alérgicas.
Tratamiento de los Trastornos Relacionados con el Gluten
En función del trastorno relacionado con el gluten que padezca el individuo, los especialistas indicarán el tipo de tratamiento más conveniente.
Dieta Sin Gluten (DSG)
El único tratamiento para la enfermedad celíaca es una dieta estricta sin gluten de por vida. La supresión absoluta y definitiva del trigo, la cebada y el centeno como componentes de la dieta es fundamental. Todas las lesiones desaparecen y la mucosa se normaliza al retirarse el gluten de la dieta.
Los síntomas de la sensibilidad al gluten no celíaca suelen mejorar con una dieta sin gluten. Para los pacientes con SGNC, el tratamiento consiste en dietas de eliminación con posterior reintroducción, observándose los cambios clínicos ocurridos en ambos períodos.
Es importante asegurarse de seguir recibiendo suficientes vitaminas, minerales y fibra al seguir una dieta sin gluten. Se recomienda pedir ayuda a un dietista o nutricionista para garantizar una dieta equilibrada.
Manejo de la Alergia al Trigo
Las personas con alergias alimentarias deben ser muy cuidadosas para evitar sus desencadenantes alimentarios. Si tiene alergias alimentarias graves, es crucial completar un Plan de acción contra la anafilaxia y llevar consigo un autoinyector de epinefrina en todo momento.
Atención Especializada
La Asociación de Celíacos de Madrid (ahora Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten de Madrid) considera que sería necesario que todos los alimentos que contienen gluten fueran etiquetados como tal para evitar problemas. Centros especializados como CMED (Centro Médico-Quirúrgico de Enfermedades Digestivas) y la Clínica Ojeda, que ha llegado a un acuerdo con CMED, ofrecen servicios y profesionales expertos en el diagnóstico y tratamiento de la sensibilidad al gluten y alergias alimentarias. Gastroenterólogos, cirujanos del aparato digestivo, endoscopistas, endocrinólogos, nutricionistas y psicólogos trabajan de manera global y personalizada para el paciente digestivo.
La doctora Macarena Lagos, inmunóloga de Clínica Las Condes, enfatiza la importancia de comprender la respuesta del sistema inmune ante el gluten.
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