Introducción a la evaluación del adulto mayor
El examen físico del adulto mayor debe incluir todos los sistemas principales, pero con especial atención a las áreas de preocupación identificadas durante la anamnesis. La observación del paciente y sus movimientos puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Su higiene personal puede aportar información sobre el estado mental y la capacidad de cuidar de sí mismo.
Si el paciente se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Los pacientes ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla; no deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura que el paciente pueda acceder fácilmente; un banquito puede ayudarlo. Los pacientes debilitados no deben dejarse solos en la camilla. Ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en una silla.
El médico debe describir el aspecto general del paciente (p. ej., cómodo, inquieto, desnutrido, desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en la cama, debe tomarse nota del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas), restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.
Signos vitales en el adulto mayor
Medición de peso y altura
En cada consulta debe registrarse el peso. Mientras se toma, los pacientes con problemas de equilibrio pueden tener que sostenerse de barras ubicadas cerca o sobre la balanza. La altura se registra anualmente para comprobar su reducción por osteoporosis.
Medir la estatura de personas encamadas por causa de una enfermedad o incapacidad es muy necesario para dar un seguimiento físico y nutricional.
Herramientas para la medición de la estatura en pacientes encamados
- Estadiómetro portátil multifuncional: Para medir personas de pie y acostadas, desarmable.
- Segmómetro: Sirve para realizar medidas de segmentos corporales tales como longitud de antebrazo, longitud de cúbito, envergadura, longitud de tibia o altura de rodilla, las cuales han sido utilizadas para predecir la estatura en niños con discapacidades y estimar la estatura de personas encamadas que no pueden ponerse de pie.
- La longitud de antebrazo se mide ubicando la punta del segmómetro en el extremo del dedo medio y elongar el segmómetro hasta la punta del olécranon (hueso del codo).
- La altura de rodilla se mide ubicando la punta del segmómetro bajo el talón y elongando el segmómetro hasta la parte superior de la rótula.
Temperatura corporal
También debe registrarse la temperatura. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no es capaz de medir temperaturas unos pocos grados por debajo de las normales. La ausencia de fiebre no excluye infección.
Pulso y presión arterial
Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra idealmente durante 30 segundos; toda irregularidad observada debe quedar anotada en la historia clínica. Dado que numerosos factores pueden alterar la presión arterial, es mejor medirla varias veces tras descansos de > 5 minutos.
La presión arterial puede sobreestimarse en los pacientes ancianos porque sus arterias son más rígidas. Esta rara condición, denominada seudohipertensión arterial, debe sospecharse si el paciente experimenta mareos después de comenzar a recibir antihipertensivos o de aumentar sus dosis para tratar la hipertensión arterial sistólica persistente.
En todos los pacientes ancianos, debe buscarse la existencia de hipotensión ortostática dado que es frecuente. La presión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y luego, tras haber permanecido de pie durante 3 a 5 minutos. Si la presión arterial sistólica disminuye ≥ 20 mmHg una vez que el paciente se pone de pie o se detectan síntomas de hipotensión, se diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución cuando se evalúan pacientes hipovolémicos o sintomáticos.
Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria de los adultos mayores difiere según la salud y la situación de vida. La frecuencia respiratoria normal de los adultos mayores que viven de forma independiente es de 12 a 18 respiraciones por minuto, mientras que la de aquellos que necesitan atención a largo plazo es mayor (p. ej., 16 a 25 respiraciones por minuto).
Piel y uñas en el adulto mayor
En la inspección inicial puede evaluarse el color (rubor normal, palidez, cianosis). El examen incluye la búsqueda de lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y lesiones por presión. En los ancianos, deben considerarse los siguientes elementos:
- Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el antebrazo, porque la dermis se adelgaza con el envejecimiento.
- El bronceado dispar puede ser normal debido a la pérdida progresiva de melanocitos con el envejecimiento.
- Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de medialuna son hallazgos normales en los ancianos.
- Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento asociado con el paso de los años.
- Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más frecuentes debido a traumatismos que a bacteriemia.
- El hallazgo de una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica onicomicosis, que es una infección micótica.
- Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo sugieren una "uña encarnada" (onicocriptosis).
- Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie puntiforme, indican psoriasis.
- Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.
Cabeza y cuello en el adulto mayor
Cara
Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:
- Cejas que caen por debajo del borde orbitario superior
- Descenso del mentón
- Pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello
- Arrugas
- Piel seca
- Vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón
Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que pueden indicar una arteritis de células gigantes, cuya sospecha requiere una evaluación y un tratamiento inmediatos.
Nariz
El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal relacionado con la edad. Puede hacer que los cartílagos laterales superior e inferior se separen, agrandando y alargando la nariz.
Ojos
Los hallazgos normales relacionados con la edad son los siguientes:
- Pérdida de la grasa orbitaria: puede causar un hundimiento gradual de los ojos en dirección posterior dentro de la órbita (enoftalmos). En consecuencia, el enoftalmos no se considera necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Este signo se asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión periférica.
- Seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral)
- Entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores)
- Ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores)
- Arco senil (anillo blanco en el limbo)
- Adelgazamiento de la retina debido a una disminución del número de neuronas
Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos. La lente (cristalino) se vuelve más densa, lo que dificulta la visión con luz tenue. Además, la lente adquiere un tono amarillo, lo que resulta en pérdida del contraste y cambios en la forma en que se perciben los colores.
El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (p. ej., con una cartilla de Snellen). Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente mediante confrontación. No obstante, esta prueba tiene muy poca sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos visuales. En ocasiones, se realiza una tonometría en los sitios de atención primaria, aunque esta prueba suele estar a cargo del oftalmólogo o el optometrista.
La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o degeneración de la mácula y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. En los ancianos, el aumento leve o moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila. La identificación de áreas con pigmento negro o hemorragias en y alrededor de la mácula indica degeneración macular.
En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un optometrista cada 1 o 2 años.
Oídos
El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerúmen, en especial si se encuentra un problema de audición durante la consulta. Si un paciente usa un audífono externo, este debe retirarse y evaluarse. El molde para la oreja y la tubulatura plástica pueden taparse con cerúmen o la batería puede agotarse.
Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es funcional para la conversación. Los pacientes con presbiacusia tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para escuchar sonidos. Se recomienda también realizar una evaluación con un audioscopio portátil.
Se le pregunta al paciente si la pérdida auditiva interfiere con el trabajo, o la vida social y familiar, o se le puede hacer el Hearing Handicap Inventory for the Elderly-Screening Version Inventario de Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE). Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones o si la puntuación HHIE es positiva, se deriva al paciente para realizar las pruebas audiológicas formales.
Boca
La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir:
- Oscurecimiento de los dientes: debido a colorantes extrínsecos y a disminución de la transparencia del esmalte, que se asocian con el envejecimiento
- Fisuras en la boca y la lengua, la lengua se pega a la mucosa yugal: xerostomía
- Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente: en general, indican una enfermedad gingival o periodontal
- Mal aliento: que es posible que indique trastornos bucales (p. ej., caries, periodontitis), otra infección (p. ej., del seno) o, a veces, un trastorno pulmonar
Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis migratoria benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la lengua. En pacientes desdentados, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación; sin embargo, el aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12.
Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis inadecuadas.
Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida inflamada, firme y dolorosa puede indicar parotiditis, en particular en pacientes deshidratados; el pus puede expresarse a través del conducto de Stensen cuando hay parotiditis bacteriana.
En los pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), en general asociadas con una infección micótica.
Articulación temporomandibular
La articulación temporomandibular debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), que es un cambio frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se van perdiendo dientes y las fuerzas compresivas que actúan sobre ella aumentan. La degeneración puede detectarse por la percepción de un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo cuando el paciente sube y baja la mandíbula o si los movimientos mandibulares desencadenan dolor.
Cuello
Se examina la glándula tiroides, que se encuentra en la parte frontal del cuello alrededor de la tráquea para detectar agrandamiento y nódulos.
Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la arteria carótida sugieren una ateroesclerosis sistémica y predicen un mayor riesgo de cardiopatía isquémica que de accidente cerebrovascular.
A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. También puede aparecer resistencia a la flexión y la extensión en pacientes con meningitis, pero salvo que esta se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro puede llevarse a cabo sin resistencia.
Tórax y espalda en el adulto mayor
Todos los campos pulmonares deben examinarse mediante percusión y auscultación. Pueden auscultarse estertores basilares en pulmones de pacientes sanos, pero deben desaparecer después de varias respiraciones profundas. También debe registrarse la extensión de las excursiones respiratorias (movimiento del diafragma y capacidad de expandir el tórax).
La espalda debe examinarse.
Síndrome de inmovilidad en el adulto mayor postrado
Definición y prevalencia
Se define “persona postrada” como aquella que requiere de apoyo, guía y supervisión total en actividades de la vida diaria según el índice de Katz. Esto corresponde al 4% de los adultos mayores en Chile. El síndrome de inmovilidad es uno de los cuatro grandes síndromes geriátricos, junto con la incontinencia, la alteración cognitiva y la inestabilidad, y se define como la reducción de la capacidad de realizar actividades cotidianas por deterioro de la función motora y que conduce a dependencia completa para la movilización, alimentación, vestido y lavado. Sus principales causas son osteoarticulares y neurológicas.
Inmovilidad y prescripción de ejercicio en el adulto mayor
Consecuencias del síndrome de inmovilidad
Genera consecuencias psicológicas tales como depresión, cambios de conducta, alteraciones de la percepción y alucinaciones, y además aumenta el riesgo de caídas, lo que condiciona mayor deterioro funcional y restricción de actividades básicas en forma progresiva. Fisiopatológicamente se produce un descenso de la actividad metabólica y depósito de colágeno e infiltración fibrograsa de las articulaciones, que conduce a deformidades articulares, alteración de ligamentos e inserciones y acortamiento de fibras, esto a su vez causa pérdida de fuerza y resistencia muscular, contracturas y disminución de la movilidad. La consecuencia final de esta cadena fisiopatológica es el dolor, aumento del riesgo de úlceras, limitación de las actividades, osteoporosis por desuso y mayor enfermedad articular degenerativa.
Como vimos, la postración afecta al 4% de los adultos mayores, siendo muchas veces poco reconocido como un problema. Es importante analizar sus posibles causas ya sea extrínsecas o intrínsecas para poder manejarlo adecuadamente.
Intervenciones para el manejo de la inmovilidad
La inmovilidad es un síndrome clínico con factores prevenibles y tratables. Se espera un aumento progresivo del número de pacientes con síndrome de inmovilidad y factores de riesgo para desarrollarlo. Existen numerosas recomendaciones sobre estrategias de prevención y tratamiento de las complicaciones de la inmovilidad, si bien pocas evidencias científicas claras.
Intervenciones primarias
La mejor medida es mantener el grado de movilidad y la prevención de caídas, en tanto que se recomienda realizar ejercicios de equilibrio y ejercicios isométricos individualizados según la condición del adulto mayor, de baja intensidad en adultos mayores frágiles, aeróbicos y de resistencia de moderada a alta intensidad en adultos mayores sanos menores de 75 años y de moderado esfuerzo y fortalecimiento en mayores de 75 años.
Intervenciones secundarias
Detección precoz de la inmovilidad ya instaurada, prevención complicaciones, movilización y uso de medias elásticas y adaptaciones del entorno que favorezcan el desplazamiento y la autonomía.
Intervenciones terciarias
Control postural (simetría, cambios posturales frecuentes, programados, regulares), ejercicios de flexibilidad y movilización pasiva, control con especialistas en rehabilitación, aplicación de calor local y en casos severos plantear alternativa de cirugía correctora.
Prevención y tratamiento de complicaciones específicas
Búsqueda, prevención y tratamiento de complicaciones como úlceras, alteraciones electrolíticas y musculares, tromboembolismo venoso, constipación, hipotensión ortostática, neumonía, trastorno depresivo mayor y deprivación social. Idear un plan de rehabilitación, incluyendo el uso de ayudas y adaptaciones y de intervenciones específicas según complicaciones.
Úlceras por presión
Las úlceras de decúbito interfieren con la recuperación funcional, alargan las estadías hospitalarias, son marcadores de mal pronóstico y mortalidad prematura y es menos costoso prevenirlas que tratarlas. Como recomendaciones preventivas se sugiere usar superficies de apoyo, reposicionamiento, optimizar estado nutricional y humedecer la piel sacra. La evidencia es de buena calidad para el uso de colchones con alternativas a la espuma y presión alternante. No se recomienda un tipo de nutrición o curación en especial.
Tromboembolismo venoso
Con respecto al tromboembolismo venoso, la frecuencia aumenta con la edad y se asocia con mayor proporción de eventos fatales y mayor comorbilidad, el diagnóstico es más difícil y el riesgo de sangrado asociado al uso de TAC es mayor por la presencia de polifarmacia e interacciones. Para prevenir se pueden utilizar medidas no farmacológicas tales como medias de compresión elástica, compresión neumática intermitente, elevación piernas y movilización precoz.
Ejemplo de paciente postrado y valoración de enfermería
Caso clínico
Paciente de 80 años que acudió el 17/12/2020 a consulta médica, porque desde hacía unos 4 días estaba con deposiciones pastosas una o dos veces al día e ictericia de 10 días de evolución, sin fiebre. Se mandó a urgencias Hospitalarias y tras analíticas, ecografía abdominal, colangio-RMN y CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) se observa masa en cabeza de páncreas. Es diagnosticado de cáncer de páncreas. Se coloca prótesis metálica descubierta de 10x80 mm para drenaje, ya que dada la edad y la comorbilidad, se desestimó tratamiento oncológico. Su estado general ha ido empeorando y acudimos a domicilio para su revisión ya que se encuentra encamado desde febrero de 2021.
El páncreas es una glándula que está ubicada en el abdomen. Tiene una función exocrina y una función endocrina como funciones principales. En la exocrina, las células segregan enzimas, entre las más conocidas son la lipasa y amilasa, que ayudan a la digestión. La función endocrina está relacionada con la producción de hormonas, las principales hormonas del páncreas son el glucagón y la insulina. Existen varios tipos de tratamientos según la fase en la que se encuentre el tumor. En el caso de nuestro paciente, la terapia es paliativa.
Valoración de enfermería según patrones de Gordon (ejemplo parcial)
- Respirar normalmente: Respira normalmente, permeabilidad de las vías respiratorias.
- Comer y beber adecuadamente: La ingesta tanto de nutrientes como de líquidos ha disminuido y el peso corporal ha descendido.
- Eliminar por todas las vías corporales: Tiene problemas de estreñimiento por la inmovilidad.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Lo lavan y asean diariamente.
- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Se comunica y expresa sus emociones, conoce a la gente y se encuentra orientado en espacio y tiempo.
Diagnósticos de enfermería (NANDA)
- Deterioro del patrón del sueño
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
- Estreñimiento
- Desequilibrio nutricional por defecto
- Deterioro de la movilidad en la cama
Con los procesos de enfermería se consigue una valoración integral e individualizada de cada persona para poder adaptar el modo de trabajo a ese paciente en concreto. Es una herramienta muy útil para poder tener un seguimiento exhaustivo de ese paciente, ver su evolución y saber si tenemos que adoptar alguna medida para mejorar su estado de salud.