Espironolactona en el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

La espironolactona pertenece a una clase de medicamentos denominados antagonistas de los receptores de aldosterona. Es un diurético ahorrador de potasio con efecto antiandrogénico, de bajo coste y con un buen perfil de seguridad. Se ha utilizado clásicamente como un agente diurético y antihipertensivo, dado por su antagonismo competitivo con el receptor de la aldosterona.

Aunque no existen indicaciones aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) en dermatología, la espironolactona se utiliza "fuera de indicación" en diversas patologías dermatológicas, especialmente en el acné femenino, el hirsutismo, la hidradenitis supurativa (HS) y la alopecia androgenética de patrón femenino (FAGA). En el contexto del síndrome de ovario poliquístico (SOP), es una opción muy válida cuando no se desea tomar o están contraindicados los anticonceptivos, la isotretinoína o las tetraciclinas orales.

Mecanismo de Acción y Farmacocinética

Las propiedades antiandrogénicas de la espironolactona radican en la competencia con la testosterona y la dihidrotestosterona por la unión a los receptores de andrógenos. Al igual que otros antiandrógenos como el acetato de ciproterona, no es únicamente antagonista, sino que puede ser un agonista parcial débil. Sin embargo, en presencia de altas concentraciones de testosterona y de dihidrotestosterona, se comporta como un antagonista puro.

Por otro lado, la espironolactona degrada un cofactor del citocromo p450, necesario para la síntesis de testosterona a nivel gonadal y suprarrenal, además de aumentar los niveles de la globulina transportadora de hormonas sexuales, lo que disminuye los niveles de testosterona libre. El efecto de la espironolactona en la reducción de la actividad de la 5-alfa-reductasa es controvertido; un estudio mostró una disminución de la actividad enzimática en 11 de 13 pacientes con hirsutismo en tratamiento con este fármaco, sin conocerse con certeza si actúa sobre la isoenzima 1 o 2.

Su biodisponibilidad por vía oral es de aproximadamente un 90% y se encuentra unida a proteínas en un 98%. Su metabolito primario, la canrenona, se une a estas en un 90%. Este metabolito contribuye a las propiedades antiandrogénicas de la espironolactona. Los alimentos aumentan la absorción de la espironolactona y su metabolismo es fundamentalmente hepático, con una vida media de 12,5 horas. Sus metabolitos se excretan por la orina y bilis.

Administración y Dosificación

La presentación de la espironolactona es en tabletas y suspensión (líquido; solamente Carospir) para administrarse por vía oral. Se debe tomar la espironolactona aproximadamente a la misma hora todos los días. Se recomienda tomar la suspensión de espironolactona consistentemente, con o sin alimentos cada vez.

El médico puede recetar al principio una dosis baja de espironolactona y aumentarla de manera gradual. La dosis más utilizada para el hiperandrogenismo de origen ovárico en casos de SOP es de 100-200 mg/día, por vía oral. Es importante agitar bien la suspensión oral antes de cada uso para mezclar el medicamento de forma uniforme.

Las tabletas y la suspensión de espironolactona liberan el medicamento de forma diferente en el organismo y no pueden sustituirse entre sí. Se debe tomar solamente el producto de la espironolactona recetado por el médico y no cambiar a un producto diferente a menos que el médico lo indique.

La espironolactona controla las afecciones para las que se prescribe, pero no las cura. Es posible que transcurran 2 semanas, o más, para que se produzca el efecto total. Se debe seguir tomando la espironolactona aunque se sienta bien y no dejar de tomarla sin consultarlo antes con el médico.

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) y su Relación con la Espironolactona

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino metabólico altamente prevalente, considerado en la actualidad una patología familiar. Se presenta en cualquier adolescente o mujer en edad reproductiva con hirsutismo u otras manifestaciones cutáneas de hiperandrogenismo, irregularidades menstruales y obesidad. Es la causa más común de hiperandrogenismo con una incidencia de un 3% tanto en mujeres adolescentes como adultas.

Las manifestaciones cutáneas de la hiperandrogenemia en pacientes con SOP son: hirsutismo, acné, piel oleosa (seborrea), alopecia androgenética, obesidad y, menos frecuentemente, acantosis nigricans. La espironolactona es muy eficaz para disminuir el crecimiento del vello y mejorar el acné en mujeres jóvenes, especialmente en aquellas que toman píldoras anticonceptivas orales.

Hirsutismo

Se define como el crecimiento excesivo del vello corporal terminal en mujeres, en áreas anatómicas donde el desarrollo de los folículos depende de la estimulación androgénica. Es la manifestación cutánea más frecuente en pacientes con SOP y se considera el síntoma cardinal por exceso de andrógenos. El tratamiento del hirsutismo debe abordarse desde 3 puntos de vista: tratamiento sistémico, tópico y cosmético.

• Tratamiento sistémico: Múltiples son las alternativas que se disponen para el control del hirsutismo en pacientes con SOP, como anticonceptivos orales (ACO), metformina y antiandrógenos. La espironolactona está indicada en hiperandrogenismo de origen ovárico, en casos de SOP, y mejora los resultados al administrarse en combinación con ACO. La flutamida y la finasterida son otras opciones.
• Tratamiento tópico: Eflornitina y finasterida.
• Medidas cosméticas: Electrólisis, láser, cera, afeitado, cremas depilatorias.

Acné y Seborrea

La seborrea se define como hiperproducción de sebo. El acné es una enfermedad multifactorial que afecta al folículo pilosebáceo, con factores como hipersecreción de sebo, queratinización folicular anormal, Propinobacterium acnes e inflamación. Se sospecha que una mujer con acné presente anormalidad endocrina cuando el inicio del acné es abrupto, cuando existen fallas en la respuesta con la terapia convencional o cuando se presenta con otros signos de hiperandrogenismo.

La espironolactona tiene un papel importante en el tratamiento del acné; sus efectos antiandrogénicos, inhibiendo la producción de sebo y la proliferación de sebocitos, favorecen la disminución de las lesiones, aun cuando no exista elevación de los andrógenos séricos. Al parecer, el acné estaría más asociado a las concentraciones locales de andrógenos y a una sensibilidad aumentada de los sebocitos. Se ha observado una reducción entre el 30 y el 50% en la tasa de excreción de sebo, con unas dosis de espironolactona de 50 a 100mg, 2 veces al día.

• Tratamiento tópico: Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno, isotretinoína tópica), antibióticos tópicos (eritromicina, clindamicina) y peróxido de benzoilo.
• Tratamiento sistémico: Antibióticos sistémicos (tetraciclinas, doxiciclina, minociclina), ACO y antiandrógenos (como la espironolactona), e isotretinoína oral.

Alopecia Androgenética

Es un pobre marcador de hiperandrogenismo y su prevalencia en SOP es baja; se presenta como una alopecia no cicatricial que afecta el corno y respeta la región occipital y frontal. Tanto los andrógenos ováricos como los suprarrenales han sido implicados.

Acantosis Nigricans

Se caracteriza por la presencia de placas hiperpigmentadas, verrugosas ocasionalmente pruriginosas localizadas, predominantemente, en la nuca, axilas, pliegues antecubitales, ingles y superficie dorsal de dedos. La acantosis no maligna es muy frecuente en pacientes con resistencia a la insulina y se observa como marcador de la enfermedad.

Consideraciones y Precauciones

Antes de tomar espironolactona

Es fundamental informar al médico y farmacéutico si se tiene alergia a la espironolactona, a cualquier otro medicamento o a alguno de los ingredientes de las tabletas de espironolactona. También se debe informar si se está tomando eplerenona (Inspra), ya que probablemente el médico indicará no usar la espironolactona en este caso. Además, algunos medicamentos no deben tomarse con espironolactona, por lo que es crucial informar sobre todos los medicamentos que se están tomando o se piensan tomar.

Se debe informar al médico si se padece la enfermedad de Addison u otras afecciones que puedan causar niveles elevados de potasio en sangre, o enfermedad renal, ya que el médico podría indicar no tomar espironolactona. También es importante informar sobre cualquier enfermedad hepática. Si se va a someter a una cirugía, incluida una dental, es necesario informar al médico o dentista sobre el uso de espironolactona.

Interacciones y Dieta

Los siguientes productos de venta sin receta pueden interactuar con la espironolactona: suplementos de potasio; medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno y naproxeno; y ácido acetilsalicílico. No se debe empezar a tomar ninguno de estos medicamentos mientras se esté tomando espironolactona sin consultarlo antes con el médico.

Es importante seguir las indicaciones del médico para las comidas, incluidos los consejos para una dieta reducida en sal (sodio) y un programa de ejercicio diario. Se deben evitar los sustitutos de la sal que contengan potasio mientras se toma este medicamento. Se debe hablar con el médico sobre la cantidad de alimentos ricos en potasio que se pueden incluir en la dieta, como bananas, ciruelas, pasas y jugo de naranja.

Embarazo y Lactancia

La espironolactona está incluida en la categoría C de la FDA para el embarazo. Existe evidencia, en ratas y a dosis altas, de que puede causar un retraso en la maduración sexual del feto femenino y una feminización del feto masculino. No existen estudios controlados en humanos. Este fenómeno ocurriría entre la semana 6 y 14 de gestación, durante la diferenciación del tracto urogenital. La interrupción del fármaco antes de esta etapa podría evitar este efecto adverso. Se ha demostrado su excreción en la leche materna, pero con unos riesgos mínimos para el lactante.

Efectos Secundarios

En términos generales, la espironolactona es bien tolerada. Sus principales efectos adversos son dependientes de la dosis y están relacionados con su efecto antiandrogénico. El «efecto secundario» más frecuente es el incremento en la frecuencia y cantidad de la diuresis (orinar), dado que tiene acción diurética. No es excepcional que, durante los primeros meses, pueda provocar desajustes del periodo menstrual hasta en un 20% de los casos; en general, tras 3-4 ciclos menstruales, suelen desaparecer.

Otros efectos secundarios descritos incluyen:

• Vómitos, diarrea, dolor de estómago o cólicos.
• Senos agrandados o dolorosos en hombres o mujeres, hemorragias vaginales en mujeres posmenopáusicas.
• Dificultad para mantener o lograr una erección, voz más profunda, aumento del crecimiento del vello en algunas partes del cuerpo.
• Somnolencia, cansancio, intranquilidad.

Algunos efectos secundarios pueden ser graves, incluyendo somnolencia, confusión, sarpullido, náuseas, vómitos, mareos, diarrea, hormigueo en brazos y piernas, pérdida del tono muscular, debilidad o pesadez en las piernas, y ritmo cardíaco irregular o lento.

Al ser un ahorrador de potasio, la espironolactona puede producir hiperpotasemia (exceso de potasio en la sangre) e hiponatremia, en especial en individuos con una insuficiencia renal o una insuficiencia cardíaca grave, si se utilizan dosis altas del fármaco. Un estudio con 974 mujeres con acné, en tratamiento con espironolactona (50 a 200mg/día), mostró que solo 0,75% de las muestras tenían hiperpotasemia, y al repetir las pruebas en 6 de ellas se encontraron valores normales. Esto sugiere que el control de los niveles de potasio en mujeres jóvenes sanas es innecesario. Sin embargo, para mujeres mayores de 45 años, se sugiere que sería recomendable la determinación de niveles de potasio sérico durante el tratamiento, al observarse hasta un 16% de hiperpotasemia en este subgrupo.

Estudios y Evidencia

Un estudio realizado en el Hospital Sant Joan de Déu Barcelona con 35 adolescentes no obesas con SOP analizó los efectos de una combinación farmacológica a dosis bajas de espironolactona, pioglitazona y metformina (SPIOMET). Los resultados mostraron que las adolescentes tratadas con SPIOMET presentaban un perfil endocrino-metabólico más saludable, con una disminución de los niveles de insulina y grasa visceral, acompañados de la normalización de la concentración sérica de fetuina-A. Esto podría indicar que la fetuina-A es necesaria para orquestar el equilibrio de la respuesta inflamatoria y para modular la respuesta de los tejidos periféricos a la insulina.

Un estudio realizado en el INCT Hormona del Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Brasil) valoró la incidencia de hiperkalemia en mujeres con SOP que usan espironolactona a largo plazo. La investigación concluyó que el riesgo de aumento de los niveles de potasio, moderado o grave, es bajo en mujeres con SOP que utilizan dosis usuales de espironolactona, siempre que no tengan problemas renales o cardíacos y no utilicen otras medicaciones que aumenten este riesgo.

En el tratamiento del acné, la espironolactona puede ser una alternativa a los antibióticos sistémicos e inclusive debería considerarse en los casos de fracaso a isotretinoína. Puede ser especialmente útil en la mujer adulta con acné tardío/persistente. No se han encontrado estudios comparativos directos entre espironolactona e isotretinoína en el tratamiento del acné.

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