Valoración y Manejo del Paciente Postrado

Introducción a la Postración en Adultos Mayores

El término "persona postrada" se refiere a aquellos individuos que requieren apoyo, guía y supervisión total en sus actividades diarias, según lo define el índice de Katz. En Chile, esta condición afecta aproximadamente al 4% de la población adulta mayor. El síndrome de inmovilidad, uno de los cuatro grandes síndromes geriátricos junto con la incontinencia, la alteración cognitiva y la inestabilidad, se caracteriza por una reducción en la capacidad de realizar actividades cotidianas debido al deterioro de la función motora. Esto conduce a una dependencia completa para la movilización, alimentación, vestido y aseo. Las causas principales de este síndrome son de origen osteoarticular y neurológico.

La postración genera consecuencias psicológicas significativas, incluyendo depresión, cambios de conducta, alteraciones de la percepción y alucinaciones. Además, incrementa considerablemente el riesgo de caídas, lo que a su vez condiciona un mayor deterioro funcional y una restricción progresiva de las actividades básicas.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la inmovilidad se manifiesta con un descenso de la actividad metabólica y un depósito de colágeno, acompañado de infiltración fibrograsa en las articulaciones. Esto conduce a deformidades articulares, alteración de ligamentos e inserciones, y acortamiento de fibras musculares. A su vez, esto provoca pérdida de fuerza y resistencia muscular, desarrollo de contracturas que reducen los rangos de movimiento, y una disminución general de la movilidad. La consecuencia final de esta cadena fisiopatológica es la aparición de dolor, un aumento del riesgo de úlceras, limitación de las actividades, osteoporosis por desuso y una mayor incidencia de enfermedad articular degenerativa. Otras consecuencias importantes de este cuadro clínico se detallan en la tabla 3.

Intervenciones en el Manejo del Paciente Postrado

El manejo del paciente postrado se aborda a través de intervenciones clasificadas en primarias, secundarias y terciarias, enfocándose en la prevención y el tratamiento de las complicaciones asociadas a la inmovilidad.

Intervenciones Primarias

La principal medida en esta fase es mantener el grado de movilidad existente y prevenir caídas. Se recomienda la realización de ejercicios de equilibrio y ejercicios isométricos, adaptados individualmente a la condición de cada adulto mayor. La intensidad de estos ejercicios varía según el estado de salud del paciente: baja intensidad para adultos mayores frágiles, aeróbicos y de resistencia de moderada a alta intensidad para adultos mayores sanos menores de 75 años, y de moderado esfuerzo y fortalecimiento para aquellos mayores de 75 años.

Intervenciones Secundarias

Estas intervenciones se centran en la detección precoz de la inmovilidad ya establecida, la prevención de complicaciones, la movilización activa y pasiva, el uso de medias elásticas y la adaptación del entorno para favorecer el desplazamiento y la autonomía del paciente.

Intervenciones Terciarias

Las intervenciones terciarias incluyen el control postural, asegurando la simetría, y promoviendo cambios posturales frecuentes, programados y regulares. Se enfatiza la realización de ejercicios de flexibilidad y movilización pasiva. En casos que lo requieran, se recomienda el control con especialistas en rehabilitación y la aplicación de calor local. Para situaciones severas, se pueden plantear alternativas de cirugía correctora.

Prevención y Manejo de Complicaciones

La postración en cama puede derivar en diversas complicaciones que afectan significativamente la calidad de vida y el pronóstico del paciente. Es fundamental implementar estrategias preventivas y de manejo adecuadas.

Úlceras por Presión (UPP)

Las úlceras por decúbito son una complicación frecuente que interfiere con la recuperación funcional, alarga las estancias hospitalarias y es un marcador de mal pronóstico y mortalidad prematura. La prevención de las UPP es considerablemente menos costosa que su tratamiento.

Como recomendaciones preventivas, se sugiere:

• Utilizar superficies de apoyo adecuadas, como colchones con alternativas a la espuma y sistemas de presión alternante.
• Realizar reposicionamiento frecuente del paciente.
• Optimizar el estado nutricional.
• Mantener la piel sacra humedecida.

La evidencia científica respalda la eficacia de colchones con alternativas a la espuma y sistemas de presión alternante. No se recomienda un tipo de nutrición o curación en particular para la prevención de UPP.

Tromboembolismo Venoso (TEV)

La frecuencia del tromboembolismo venoso aumenta con la edad y se asocia con una mayor proporción de eventos fatales y comorbilidad. El diagnóstico puede ser más difícil en pacientes mayores, y el riesgo de sangrado asociado al uso de TAC es mayor debido a la polifarmacia e interacciones medicamentosas.

Para prevenir el TEV, se pueden emplear medidas no farmacológicas:

• Uso de medias de compresión elástica.
• Compresión neumática intermitente.
• Elevación de las piernas.
• Movilización precoz.

Otras Complicaciones

Es crucial la búsqueda, prevención y tratamiento de otras complicaciones asociadas a la inmovilidad, que incluyen:

• Alteraciones electrolíticas y musculares.
• Constipación.
• Hipotensión ortostática.
• Neumonía.
• Trastorno depresivo mayor.
• Deprivación social.

Se debe idear un plan de rehabilitación integral, que incluya el uso de ayudas técnicas y adaptaciones del entorno, así como intervenciones específicas dirigidas a las complicaciones detectadas.

Valoración y Cuidado Integral del Paciente Postrado

La valoración del paciente postrado debe ser exhaustiva, considerando no solo los aspectos físicos, sino también los psicológicos y sociales. El síndrome de inmovilidad es un síndrome clínico con factores tanto prevenibles como tratables.

Valoración de Enfermería y Diagnósticos

En el contexto de la atención domiciliaria, la enfermería juega un rol fundamental en la detección de las necesidades de las personas mayores dependientes. La valoración general incluye la evaluación de:

• Estado de salud general.
• Nutrición.
• Actividad y ejercicio.
• Relaciones interpersonales y entorno sociofamiliar.

Se utilizan diversas escalas para una valoración objetiva:

• Escala de Barthel: Para evaluar la dependencia en actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
• Escala de Lawton y Brody: Para evaluar la dependencia en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
• Escala de Braden: Para determinar el riesgo de úlceras por presión.
• Escala de Riesgo Social: Para identificar factores de riesgo en el entorno sociofamiliar.

A través de la valoración, se pueden identificar alteraciones en diferentes patrones de salud, como la percepción de la salud, el estado nutricional, la actividad física, la autopercepción y el rol/relación. Esto permite establecer diagnósticos de enfermería, que pueden incluir:

• Aislamiento social.
• Déficit de volumen de líquidos.
• Déficit de autocuidado (alimentación, baño/higiene).
• Deterioro en el mantenimiento del hogar.
• Mantenimiento inefectivo de la salud.
• Riesgo de soledad.
• Riesgo de caídas.
• Deterioro de la deambulación.

Es importante destacar que, si bien los diagnósticos relacionados con las esferas físicas son frecuentemente abordados, los diagnósticos que se relacionan con las interacciones sociales y el entorno no siempre reciben la debida prioridad en la planificación de cuidados, a pesar de su crucial impacto en la calidad de vida del paciente.

Implicaciones para la Práctica Clínica

Las enfermeras de servicios de atención domiciliaria (ATDOM) desempeñan un papel vital en la identificación de necesidades y la provisión de cuidados de calidad. Sin embargo, a menudo se enfrentan al desafío de abordar aspectos sociofamiliares, a veces por temor a invadir competencias de otros profesionales.

Dado que las enfermeras de ATDOM suelen ser los únicos profesionales que visitan el domicilio y observan directamente el entorno del paciente, su papel es insustituible. Los diagnósticos de enfermería y los resultados NOC (Nursing Outcomes Classification) son herramientas valiosas que facilitan la valoración integral y la planificación de un plan de cuidados con las intervenciones necesarias, promoviendo un cuidado holístico que abarca tanto al paciente como a su entorno, y mejorando así la calidad de vida de las personas mayores y sus cuidadores.

Cuidados Generales y Alimentación del Paciente Postrado

El paciente postrado en cama, por diversas razones como edad avanzada, accidente o enfermedad, requiere cuidados específicos para prevenir o manejar las complicaciones inherentes a la inmovilidad.

Prevención de Complicaciones por Inmovilidad

Las principales complicaciones a tener en cuenta son:

• Alteraciones circulatorias: Facilitan la aparición de trombosis venosas, tromboflebitis y embolias pulmonares.
• Problemas respiratorios: La posición en cama puede generar mala ventilación pulmonar, retención de secreciones y predisposición a infecciones respiratorias.
• Pérdida de masa muscular y ósea: Conduce a debilidad muscular, atrofia y osteoporosis por desuso.
• Rigidez articular: Puede derivar en anquilosis, pérdida funcional y dolor.
• Úlceras por presión: Lesiones cutáneas que pueden progresar hasta el hueso si no se manejan adecuadamente.

Higiene y Cuidado de la Piel

Mantener una higiene corporal adecuada es esencial. Se recomienda el lavado con agua y jabón de pH neutro para evitar la sequedad de la piel, seguido de un enjuague y secado completos. La piel y la ropa en contacto con el paciente deben estar limpias y secas. Se debe usar ropa cómoda, de tela suave y sin arrugas. La aplicación de crema hidratante, especialmente después del baño, es importante, evitando productos que dificulten la visualización de la piel. No se deben realizar masajes en áreas enrojecidas.

La revisión cutánea varias veces al día es crucial para detectar zonas enrojecidas y evitar la presión sobre ellas. Las zonas con mayor riesgo de ulceración deben elevarse ligeramente del colchón mediante almohadas o cojines.

Alimentación y Nutrición

La alimentación juega un papel fundamental en la recuperación y el bienestar del paciente postrado, ya que la inmovilidad a menudo se asocia con una deficiencia de nutrientes.

• Se recomienda elevar la cabecera de la cama o usar almohadas para que el paciente pueda adoptar una posición semisentada.
• En caso de que el paciente se "ahogue" al comer, se le debe pedir que tosa fuertemente y no se le debe dar agua ni acostarlo inmediatamente.
• La dieta debe ser variada, rica en proteínas, vitaminas y minerales. En algunos casos, puede ser necesario un aporte nutricional complementario.
• Es importante asegurar un aporte diario de fibra a través de frutas y verduras para favorecer la evacuación intestinal.
• El consumo de líquidos debe ser de 1.5 a 2 litros al día como mínimo, a menos que existan contraindicaciones médicas.
• Si el paciente se alimenta por boca, se deben ofrecer porciones pequeñas con cuchara, esperando e insistiendo en que trague.
• El paciente no debe acostarse inmediatamente después de comer para prevenir el reflujo gástrico; debe esperar al menos 30 minutos.

Baño en Cama

Para pacientes que no pueden trasladarse para bañarse, los baños diarios en cama son una solución para mantener la piel sana, prevenir olores y aumentar la comodidad. Si el paciente experimenta dolor al moverse, se le puede administrar un analgésico antes del baño. El baño en cama también ofrece una oportunidad para inspeccionar minuciosamente la piel, prestando especial atención a pliegues y zonas de riesgo.

Procedimiento general para un baño en cama:

• Tener todos los elementos necesarios al alcance.
• Elevar la cama a una altura cómoda.
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Destapar solo la zona del cuerpo a lavar para mantener la privacidad y evitar el enfriamiento.
• Comenzar el lavado de cabeza a pies, y luego girar al paciente para lavar la espalda.
• Usar agua tibia y jabón suave, verificando la temperatura del agua con el paciente.
• Enjuagar y secar suavemente, aplicando loción antes de cubrir la zona.
• Para la higiene íntima, utilizar agua fresca y tibia, lavando de adelante hacia atrás.

Se debe recordar la importancia de la empatía y el respeto hacia la intimidad del paciente durante el aseo.

Consideraciones sobre la Alimentación y Nutrición

La dieta para pacientes postrados debe ser variada, rica en proteínas, vitaminas y minerales que faciliten la regeneración de tejidos. Como se mencionó anteriormente, es fundamental evitar que el paciente se acueste inmediatamente después de comer para prevenir el reflujo gástrico.

Resumen de la Valoración y Manejo del Adulto Mayor Postrado

La postración en el adulto mayor es una condición que requiere una valoración y manejo integral, abordando no solo las limitaciones físicas, sino también las consecuencias psicológicas y sociales. La prevención de complicaciones como úlceras por presión y tromboembolismo venoso, junto con un plan de rehabilitación individualizado, son pilares fundamentales para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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