Necesidad Alterada de Oxigenación en Pacientes: Información General y Cuidados

La oxigenación es una necesidad fisiológica fundamental para el funcionamiento adecuado del organismo. Consiste en aportar aire enriquecido en oxígeno al cuerpo a través de la ventilación, permitiendo que las células reciban el oxígeno necesario para quemar el combustible y liberar energía, mientras se elimina el dióxido de carbono, un desecho tóxico. Una necesidad alterada de oxigenación puede presentarse en diversas situaciones y requerir intervención, especialmente en pacientes con movilidad reducida o postrados.

Fisiología y Definiciones Clave

El oxígeno, un gas incoloro, inodoro e insípido, existe libre en el aire a una concentración del 21%. Se considera que la presión parcial de oxígeno (pO2) en la sangre arterial supera los 60 mmHg, lo que se corresponde, aproximadamente, con una saturación de hemoglobina del 90%, cuando la oxigenación tisular es adecuada.

Valores de Oxigenación

• Normales: Saturación arterial de oxígeno (SatO2) del 95 al 100% y una PaO2 de 80 a 90 mmHg.
• Aceptables: SatO2 del 90 al 94% y una PaO2 de 60 a 80 mmHg.

Conceptos Fundamentales

• Hipoxemia: Disminución de la pO2 por debajo de 60 mmHg, lo que se corresponde con saturaciones de O2 (SatO2) del 90%. Se detecta con la medición de la pO2 y de la SatO2 de la hemoglobina mediante el pulsioxímetro.
• Hipoxia: Déficit de O2 a nivel tisular y celular. Puede ocurrir incluso con pO2 normales si hay un deterioro del aporte tisular. A nivel cardiaco, puede cursar con disfunción miocárdica, arritmias y síndrome de QT largo. En el hígado, pueden ocurrir alteraciones analíticas o insuficiencia hepática.

En condiciones normales, la mayor parte del oxígeno se encuentra combinado con la hemoglobina (aproximadamente el 97%), en tanto que una pequeña fracción se dispone disuelta en sangre (aproximadamente un 3%).

Causas y Factores que Afectan la Oxigenación

Muchas enfermedades, en particular las enfermedades pulmonares, reducen la cantidad de oxígeno en el torrente sanguíneo. Una afección o lesión que afecte la respiración puede causar insuficiencia respiratoria al impedir que los pulmones muevan el oxígeno a la sangre o eliminen el dióxido de carbono.

Mecanismos de Hipoxemia

La hipoxemia puede producirse por cuatro mecanismos distintos:

1. Disminución de la presión de O2 del aire inspirado: Por caída de la presión atmosférica (grandes alturas) o disminución de la concentración de O2 del aire (envenenamiento por gases tóxicos).
2. Hipoventilación alveolar: Secundaria a un defecto o malfunción de los centros respiratorios (intoxicaciones, traumatismos craneales) o enfermedades que alteran la mecánica ventilatoria (enfermedades neuromusculares).
3. Defecto de difusión en la membrana alveolocapilar: Por engrosamiento de la membrana (enfermedades intersticiales), pérdida de superficie (enfisema) o llenado alveolar (neumonía).
4. Alteraciones de la ventilación/perfusión (V/Q): La causa más habitual. Ocurre cuando hay ocupación del espacio alveolar, obstrucción de la vía aérea (V/Q bajo) o descenso de la perfusión en áreas bien ventiladas (V/Q elevado).

Enfermedades y Condiciones Relacionadas

• Enfermedad por COVID-19: Genera el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), afectando gravemente la necesidad de oxigenación.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Causa estrechamiento de las vías respiratorias y acumulación de mucosidad.
• Asma: Estrecha las vías respiratorias.
• Neumonía: Puede causar acumulación de líquido en los pulmones.
• Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (ARDS): Acumulación de líquido en los pulmones.
• Insuficiencia Cardíaca: El corazón no bombea suficiente sangre, afectando el intercambio de oxígeno.
• Lesiones de la médula espinal o afecciones neuromusculares: Debilitan los músculos respiratorios.
• Sobredosis de opioides u otros sedantes: Afectan el control cerebral sobre la respiración, volviéndola lenta y superficial.
• Colapso pulmonar: Cuando no entra aire a los pulmones.
• Embolia pulmonar: Coágulos en las arterias de los pulmones.
• Anemia: Aunque la SatO2 sea normal, la disponibilidad de O2 a nivel tisular puede ser insuficiente.

Los adultos mayores tienen más factores de riesgo de insuficiencia respiratoria, como la deglución accidental de alimentos o una mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias graves.

Evaluación de la Necesidad de Oxigenación

La valoración de un paciente con problemas respiratorios debe ser minuciosa e incluir el historial médico, factores de riesgo (tabaquismo, ocupación, alérgenos) y el impacto en las actividades de la vida diaria.

Síntomas Clave

• Dificultad respiratoria (Disnea): Sensación subjetiva de no recibir suficiente aire, respiración difícil o incómoda. Puede variar en grado:
  • Grado I: disnea de gran esfuerzo (correr).
  • Grado II: disnea de mediano esfuerzo (caminar).
  • Grado III: disnea de esfuerzo mínimo (asearse).
  • Grado IV: disnea de reposo.
  • Grado V: disnea en decúbito (ortopnea), mejora al incorporarse.
• Sibilancias: Sonido chillón al exhalar.
• Cianosis: Coloración azulada de la piel y las mucosas, sugestiva de mala oxigenación, aunque puede ser un indicador tardío.
• Tos: Contracción refleja del diafragma. Puede ser seca, irritativa, húmeda, productiva, convulsiva. Se valora si hay esputo (consistencia, aspecto, color, sangre).

Examen Físico y Medidas

• Signos vitales: Presión arterial, temperatura corporal, frecuencia cardíaca (la hipoxia puede causar taquicardias y arritmias).
• Frecuencia y patrón respiratorio:
  • Eupnea: Respiración normal (10-16 rpm en adultos, 20-30 rpm en niños).
  • Bradipnea: Frecuencia disminuida y regular (menor de 10 rpm).
  • Taquipnea: Frecuencia aumentada y regular (mayor de 20 rpm).
  • Hiperpnea: Respiración más profunda con frecuencia normal.
  • Apnea: Ausencia de respiración.
  • Respiración de Cheyne-Stokes: Respiraciones profundas y rápidas seguidas de pausas.
  • Respiración de Kussmaul: Respiraciones rápidas y profundas sin pausas.
• Inspección: Uso de músculos accesorios, forma del tórax.
• Palpación: Expansión del tórax, vibraciones.
• Percusión: Hiperresonancia, resonancia, matidez, timpanismo.
• Auscultación (fonendoscopio): Proporciona información sobre el flujo de aire.
  • Ruidos normales: Traqueales/bronquiales, broncovesiculares, murmullo vesicular.
  • Ruidos anormales: Estridor (ruido rudo por estenosis), sibilancias (musicales por bronquiolos comprimidos), crepitantes (breves, por líquido en alvéolos).
• Pulsioximetría: Dispositivo fotoeléctrico que mide de forma indirecta la SatO2 al emitir un haz de luz. Puede estar falsamente disminuida (movimiento, hipotermia, shock) o elevada (intoxicación por monóxido de carbono).

Oxigenoterapia: Objetivos, Indicaciones y Riesgos

La oxigenoterapia es el tratamiento que consiste en administrar oxígeno en concentraciones superiores a las existentes en el aire ambiental (21%). Su objetivo principal es la oxigenación tisular, tratando o previniendo la hipoxemia, la hipertensión pulmonar y reduciendo el trabajo respiratorio y miocárdico.

Indicaciones

La oxigenoterapia está indicada cuando hay una situación de hipoxemia (pO2 inferior a 55-60 mmHg o SatO2 del 90%).

Situaciones Agudas

• Hipoxemia arterial: La indicación más frecuente, causada por desequilibrio V/Q (neumonías, asma), hipoventilación alveolar (enfermedades neuromusculares), shunt derecha-izquierda (cardiopatías cianosantes) o disminución de la FiO2 ambiental.
• Hipoxia tisular sin hipoxemia: Deterioro del aporte tisular incluso con pO2 superior a 60 mmHg, como en situaciones de bajo gasto cardíaco (anemia, shock) o intoxicación por monóxido de carbono.

Situaciones Crónicas

En pediatría, la oxigenoterapia domiciliaria se utiliza en lactantes con enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN) y otras condiciones con hipoxemia crónica. En adultos, la oxigenoterapia a largo plazo aumenta el tiempo de supervivencia en personas con concentraciones de oxígeno muy bajas.

• Criterios para oxigenoterapia a largo plazo: Hipoxemia persistente, períodos de desaturación durante el sueño (SatO2 inferior al 90% más del 20% del tiempo), presencia de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha o policitemia secundaria a hipoxemia crónica.
• Beneficios: Reduce la disnea, disminuye el sobreesfuerzo cardíaco, mejora la calidad del sueño y la actividad física.

Riesgos y Efectos Secundarios

La administración de oxígeno, aunque beneficiosa, no está exenta de riesgos:

• Sequedad: El oxígeno frío y seco puede producir sequedad en la mucosa oral u ocular y lesiones en la mucosa respiratoria. Es necesaria su humidificación.
• Úlceras por presión (UPP): Los puntos de apoyo de los dispositivos (cánulas, mascarillas) pueden provocarlas.
• Inflamabilidad: El oxígeno es un gas inflamable, por lo que se debe prohibir fumar cerca de una fuente de oxígeno.
• Retención de CO2 y depresión respiratoria: En pacientes con patología respiratoria crónica (ej. EPOC), la terapia debe ser cautelosa, iniciando con FiO2 bajas para evitar hipercapnia.
• Atelectasias: Niveles de FiO2 > 50% pueden provocar una disminución de la concentración de gas nitrógeno en el aire inspirado, llevando a atelectasias.
• Infecciones: Asociadas a los dispositivos.

Sistemas de Suministro de Oxígeno y Dispositivos de Administración

Fuentes de Oxígeno

Es el lugar donde se almacena y distribuye el oxígeno.

• Central de O2: Método de almacenamiento habitual en hospitales, distribuyendo oxígeno por tuberías.
• Bombonas de O2: Cilindros de acero con gas O2 comprimido a altas presiones.
• Concentradores de O2: Equipos eléctricos que filtran el aire ambiente para aumentar la concentración de O2. No se recomiendan para terapias superiores a 3 litros/min.
• Bombonas de O2 líquido: Utilizadas para oxígeno domiciliario, permiten almacenar mayor volumen de oxígeno.

Todas las fuentes de oxígeno deben mantenerse bien cerradas cuando no estén en uso y lejos de fuentes de ignición.

Dispositivos de Administración de Oxígeno

La elección del sistema y la dosis dependen del estado clínico del paciente.

Sistemas de Bajo Flujo

No proporcionan la totalidad del aire inspirado, la FiO2 depende del patrón ventilatorio del paciente.

• Cánula o gafas nasales:
  • Descripción: Tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales con dos puntas cilíndricas y se sujetan sobre las orejas.
  • Indicación: Pacientes con necesidad de oxígeno a bajas concentraciones (aguda o crónica), hipoxemia y/o dificultad respiratoria leve, o recuperación anestésica.
  • FiO2: Aumenta entre un 3-4% por cada litro/min de oxígeno administrado. Flujo máximo recomendado: 4 L/min.
  • Cuidados: Controlar posición y ajuste, asegurar fosas nasales libres de secreciones, mantener limpio el dispositivo, vigilar UPP. Facilitar higiene bucal, hidratación y lubricar mucosas nasales con soluciones acuosas (nunca aceites o vaselina).
• Mascarilla simple:
  • Descripción: Dispositivo de plástico suave y transparente que cubre boca, nariz y mentón.
  • FiO2: Suministra entre 40-60% de oxígeno con flujos de 5-8 L/min.
  • Inconvenientes: Más incómoda, mala tolerancia en traumas faciales, dificulta comunicación oral y expectoración.
  • Cuidados: Vigilar correcta colocación y fugas (especialmente hacia los ojos), puntos de presión por UPP, mantener limpio el dispositivo, asegurar que los tubos no estén presionados. Facilitar higiene bucal, hidratación y lubricar mucosas.
• Mascarilla con reservorio (No-rebreathing):
  • Descripción: Mascarilla simple con una bolsa reservorio adjunta y válvulas unidireccionales para evitar la reinhalación de aire espirado y la entrada de aire ambiente.
  • Indicación: Pacientes que requieren altas concentraciones de oxígeno (insuficiencia respiratoria grave o intoxicación por monóxido de carbono).
  • FiO2: Alcanza 90-100% con flujos de 10-15 L/min.
  • Cuidados: Similares a la mascarilla simple, con énfasis en el correcto funcionamiento de las válvulas.

Sistemas de Alto Flujo

Proporcionan una FiO2 constante e independiente del patrón ventilatorio del paciente.

• Mascarilla Venturi:
  • Descripción: Se basa en el Principio de Bernoulli, el flujo de oxígeno arrastra aire ambiente logrando una FiO2 estable (24-50%).
  • Indicación: Proporciona una concentración de oxígeno muy estable y precisa.
  • Cuidados: Vigilar correcta colocación, fugas, UPP. Mantener limpio el dispositivo y tubos sin presión. Facilitar higiene bucal, hidratación y lubricar mucosas.
• Terapia nasal de alto flujo (TNAF):
  • Descripción: Suministra un flujo de gas de hasta 60 L/min y FiO2 de hasta el 100% mediante cánulas nasales de silicona, con gas acondicionado a temperatura (37°C) y humedad (100% HR) ideales.
  • Indicación: Requerimientos de oxígeno elevados, insuficiencia respiratoria moderada o grave, o mala tolerancia a otros dispositivos de alto flujo.
  • Componentes: Interfase (cánulas), sistema de administración de aire, humidificación-calefacción, tubuladuras calefactables.
  • Inconvenientes: No permite medir presiones de CPAP generadas, mayor coste.
  • Cuidados: Vigilar correcta colocación y ajuste de la cánula, fosas nasales libres de secreciones, mantener limpio, vigilar UPP, asegurar tubos sin presión. Facilitar higiene bucal, hidratación y lubricar mucosas. Control regular de la pulsioximetría.

Otros Dispositivos y Maniobras para el Manejo de la Vía Aérea

• Bolsa o balón autoinflable (ambu): Resucitador manual con una bolsa autoinflable, válvula unidireccional y conexión a fuente de oxígeno. Se utiliza para ventilación de urgencia.
• Aspiración de secreciones: Se utilizan sistemas de vacío (de pared o portátiles) y sondas de succión. Se aspira boca y faringe primero, luego nariz. En niños pequeños, presión de succión entre 80 y 120 mmHg (nunca > 120 mmHg).
• Maniobras para abrir la vía aérea:
  • Tracción de la mandíbula hacia arriba: Indicada en sospecha de lesión cervical.
  • Maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón: Elevar el mentón para extender la cabeza hacia atrás.
  • Maniobra triple de la vía aérea.
• Cánula orofaríngea (tubo de Guedel): Tubo rígido en forma curva que se coloca por encima de la lengua para evitar la obstrucción por esta.
• Intubación endotraqueal: Mantiene la vía respiratoria a largo plazo y la protege de la aspiración. Se utiliza un tubo endotraqueal (con o sin balón) y un laringoscopio.
• Mascarilla laríngea (ML): Dispositivo supraglótico que se inserta para establecer una vía aérea.
• Cámara hiperbárica: Estructura metálica hermética que permite alcanzar presiones superiores a la atmosférica, aumentando la disolución de gases en líquidos según la Ley de Henry.

Los cuidados de enfermería ante la necesidad de oxigenación en pacientes, incluyendo los postrados, abarcan estrategias de oxigenoterapia, recomendaciones sobre el cuidado en la primera línea de atención, posicionamiento (como el prono despierto temprano), y control de saturación y signos vitales mediante un proceso de atención integral.

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