Enfrentarse a una rehabilitación neurológica después de haber sufrido un ictus o cualquier daño que afecta al sistema nervioso requiere de un cuidado completo y profesional. La rehabilitación neurológica o neurorrehabilitación es un proceso asistencial que trata de reparar o disminuir el daño producido a consecuencia de una lesión relacionada con el sistema nervioso. Existe una gran variedad de problemas de salud que pueden beneficiarse de la rehabilitación neurológica, incluyendo lesiones, enfermedades degenerativas y trastornos que afectan al sistema nervioso.
Este tipo de terapias se basa en un proceso multidisciplinar diseñado por todos los profesionales que intervienen en la rehabilitación neurológica.
Beneficios de la Rehabilitación Neurológica
A continuación, se describen algunos de los beneficios más destacados de la rehabilitación neurológica:
- Recuperación de las funciones motoras: Ayuda a restablecer la movilidad y el control motor en los pacientes, facilitando la recuperación de habilidades como caminar, coordinar movimientos y manipular objetos.
- Mejora Cognitiva: Incluye terapias que estimulan la memoria, la atención y otras funciones cognitivas, permitiendo a los pacientes mejorar su capacidad para realizar tareas diarias.
- Desarrollo de estrategias de adaptación: Los terapeutas enseñan a los pacientes técnicas para adaptarse a sus limitaciones, lo que les permite realizar actividades del día a día de forma más independiente.
- Manejo del dolor y la espasticidad: Se utilizan técnicas específicas para reducir el dolor y la rigidez muscular, lo que contribuye a un mayor confort y a un mejor resultado en la rehabilitación.
- Educación del paciente y la familia: Se instruye a los pacientes y cuidadores sobre la condición y las técnicas adecuadas para el cuidado, lo que les permite participar más activamente en el proceso de recuperación.
La rehabilitación neurológica es fundamental para maximizar la recuperación y la calidad de vida de las personas que han sufrido lesiones o enfermedades neurológicas.
El Equipo Multidisciplinar en Neurorrehabilitación
La neurorrehabilitación es una disciplina donde más claramente se desarrolla la multidisciplinariedad, con un equipo de profesionales altamente capacitados trabajando en conjunto.
Neurólogo y Neuropsicólogo
Los profesionales especializados en el estudio del funcionamiento de las diferentes áreas cerebrales y los efectos cognitivos, emocionales y conductuales de un daño o lesión del sistema nervioso son el neurólogo y el neuropsicólogo.
Fisioterapia Neurológica
Dentro de la fisioterapia, esta especialidad se dedica al tratamiento de las alteraciones del sistema nervioso central que afectan al movimiento. La meta de estos profesionales es que el paciente recupere su movilidad lo máximo posible.
Logopedia Neurológica
La logopedia neurológica se ocupa de diagnosticar y tratar diversas alteraciones de la comunicación, provocadas por lesiones del sistema nervioso central. Desde esta área se trabaja para recuperar la máxima independencia funcional y autonomía personal posible en las actividades de la vida diaria.
Tratamientos y Técnicas en Rehabilitación Neurológica
La rehabilitación neurológica emplea múltiples tratamientos para ayudar a los pacientes que han sufrido daños en el sistema nervioso. Los programas de tratamiento se diseñan de manera personalizada y adaptada a las necesidades específicas de cada paciente, lo que aumenta la efectividad del proceso de rehabilitación. El tratamiento se adapta según la evaluación de la postura, equilibrio y movilidad del paciente.
Técnicas Específicas
Los tratamientos usados en la rehabilitación neurológica pueden incluir:
- Técnicas de fisioterapia: Ejercicios y movilizaciones para mejorar la fuerza y la movilidad.
- Logopedia: Terapia enfocada en la rehabilitación del habla y el lenguaje.
- Terapia ocupacional: Ayuda a los pacientes a recuperar habilidades para realizar actividades diarias.
- Utilización de ortesis adecuadas: Dispositivos que ayudan a mejorar la función y movilidad.
- Terapia neurocognitiva: Enfocada en mejorar las funciones cognitivas afectadas.
- Estimulación magnética transcraneal: Técnica que utiliza campos magnéticos para estimular áreas del cerebro.
- Realidad virtual: Herramienta que permite simular entornos para la práctica de habilidades motoras y cognitivas.
- Rehabilitación facial: Tratamientos específicos para mejorar la función y estética facial.
- Rehabilitación del equilibrio: Ejercicios y técnicas para mejorar la estabilidad y prevenir caídas.
- Rehabilitación de deglución: Terapias para ayudar a los pacientes a recuperar la capacidad de tragar.
- Rehabilitación de movimientos oculares: Ejercicios para mejorar la coordinación y control de los movimientos oculares.
Estos tratamientos se combinan y adaptan según las necesidades específicas de cada paciente.
Técnicas de Intervención en Neurorehabilitación
Principios Modernos de Neurorrehabilitación
En los últimos 30 años se han producido una serie de avances en el conocimiento del funcionamiento del Sistema Nervioso que han marcado un antes y un después en las diferentes técnicas de neurorrehabilitación. Este cambio en el paradigma de tratamientos surge a raíz de las investigaciones y del desarrollo de las teorías de la Neuroplasticidad.
- Neuroplasticidad: Desde los años 90, las técnicas de neuroimagen funcional dejaron claro que el sistema nervioso era capaz de remodelarse en respuesta a la actividad y al comportamiento, tanto en cerebros sanos como tras una lesión. La investigación ha permitido conocer que el entrenamiento permite la neuroplasticidad.
- Entrenamiento Orientado a Tareas: Se ha demostrado que la simple repetición no es suficiente para crear una representación cortical de un movimiento, y que para ello es necesario orientar esa repetición a un objetivo concreto. El entrenamiento orientado a tareas es crítico para adquirir el control necesario y existe evidencia clara de su valor como intervención neuromotriz en rehabilitación neurológica. Para que sea efectivo, la tarea debe ser relevante para el paciente y significativa para el individuo, permitiendo la generalización de lo aprendido.
- Uso del Miembro Afecto: Se enfatiza la necesidad de utilizar el miembro afectado, y dentro de esta corriente de pensamiento se plantearon intervenciones específicas como la inducción de dicho uso mediante la limitación de la actividad en el miembro sano. Diferentes estudios demostraron que la práctica intensiva con limitación del miembro no parético mejoraba la función motora y la cantidad de uso en situaciones de vida real.
- Deambulación Temprana: La deambulación precoz devuelve información de esquema corporal al individuo y supone una forma de ahorro energético. Se ha comprobado que es más efectiva para mejorar la marcha, incluso aunque se realice de forma incorrecta, que el restringir la misma. La alteración de la marcha a menudo se debe a la dificultad del individuo de llevar a cabo la fase de balanceo sobre la pierna parética. La deambulación con arnés libera al miembro parético de la carga corporal y permite una mejor realización del ciclo de marcha, a la vez que aporta cierta seguridad al paciente.
- Control y Medición de la Fuerza: En el campo de la neurorrehabilitación se ha dado siempre una importancia crucial al control y medición de la fuerza para el diagnóstico y el seguimiento de la evolución de los cuadros clínicos. La mejora de la fuerza no solo optimizaría el balance muscular, sino también el rendimiento funcional y la destreza, y además sería un arma contra la espasticidad.
- Ejercicio Físico: Las ventajas de la indicación de ejercicio físico son múltiples. El ejercicio aeróbico mejora la capacidad aeróbica, la eficiencia de la marcha y reduce el riesgo de caída y de nuevos eventos cardiovasculares.
En la actualidad, lo que parece claro es que los procesos de neurorrehabilitación deberían cumplir una serie de criterios en cuanto a intensidad de la terapia, duración de las sesiones y ambiente en que se llevan a cabo. Sin embargo, estos criterios aún no se pueden considerar estandarizados en la mayoría de los centros.
Impacto del Reposo Prolongado en Cama
El reposo prolongado en cama y la disminución de la actividad física, especialmente en adultos mayores, representan un factor predisponente al desarrollo o al agravamiento de ciertas condiciones patológicas relacionadas en mayor medida con los sistemas cardiovascular, respiratorio y musculoesquelético.
Aunque durante muchos años fue aceptado el reposo prolongado en cama en pacientes hospitalizados, la evidencia científica ha logrado demostrar que en muchas circunstancias, el reposo puede ser contraproducente y perjudicial. Varios autores afirman que no existe evidencia científica que indique que el reposo en cama garantice algo positivo, sin importar cuál ha sido la condición que conlleve a la hospitalización de un individuo.
Glasziou y Kortebein afirman que el reposo en cama puede tener efectos adversos que pueden contribuir al desarrollo de neumonías, trombosis venosa profunda, lesiones cutáneas por decúbito y disminución tanto de la masa ósea como de la fuerza muscular. Esto se acentúa aún más en adultos mayores (AM), ya que tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, más episodios de enfermedades agudas y un riesgo más elevado de accidentes, lo que resulta en tasas más altas de hospitalización y estancias más prolongadas.
Decline Funcional Adquirido en el Hospital (DFAH)
Independientemente del tratamiento médico de la enfermedad aguda, durante la hospitalización y producto del reposo en cama, un gran porcentaje de los AM frecuentemente padecen un decline funcional que surge de un proceso complejo y dinámico. Este decline puede estar causado por factores como el entorno del AM (cuidados médicos, regímenes terapéuticos, condiciones socioeconómicas, etc.) y por recursos internos (autopercepción de salud, control interno, situación económica).
Holler y colaboradores (2015) presentaron el concepto del deterioro funcional adquirido en el hospital (DFAH). Las razones del DFAH son multifactoriales, incluyendo la perturbación del sueño, ingesta nutricional deficiente, dolor y polifarmacia. En particular, la reducción de la movilidad y la falta de condición física por el reposo en cama son causas comunes del DFAH. Para los pacientes de alto riesgo, como los adultos mayores y los pacientes con enfermedades crónicas, el DFAH puede causar un aumento de las complicaciones médicas sin poder recuperar la independencia en las actividades de la vida diaria.
Según Brown, de los adultos mayores que son hospitalizados, hasta el 33% presentarán deterioro funcional en al menos una de las actividades de la vida diaria, y este porcentaje se incrementa a cerca del 50% cuando superan los 80 años de edad. La recuperación de estos pacientes es lenta, y en el mejor de los casos, solo la mitad de ellos retornan a su situación funcional previa a la hospitalización en los siguientes 3 meses.
Los efectos propios de la inmovilización prolongada repercuten de manera directa en los diversos sistemas corporales, poniendo en una mayor situación de riesgo al individuo involucrado. Este deterioro funcional es un importante daño adquirido en el hospital que es, al menos, parcialmente prevenible a través de la movilidad temprana y las intervenciones de rehabilitación física durante la hospitalización de pacientes agudos, lo que puede mejorar los resultados funcionales de una manera segura y rentable.
Efectos Sistémicos del Reposo Prolongado
La inmovilidad prolongada genera una serie de alteraciones en diferentes sistemas del cuerpo, cruciales para la comprensión de la necesidad de intervención.
Sistema Cardiovascular
El sistema cardiovascular funciona en forma óptima mientras contrarresta la gravedad en posición bípeda. Una interacción coordinada entre el sistema cardiovascular y nervioso asegura una perfusión sanguínea adecuada al cerebro y otros órganos. Cuando el cuerpo asume una posición supina por un período de tiempo prolongado durante el reposo en cama, ocurre el desacondicionamiento del sistema cardiovascular.
El consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.), que mide la capacidad aeróbica o aptitud cardiorrespiratoria, disminuye aproximadamente 0,9% por día durante el reposo en cama, independientemente del sexo o la edad del paciente. Esta disminución se atribuye principalmente a efectos cardíacos, llevando a una reducción del gasto cardíaco. La causa principal de esta reducción es la disminución del volumen sistólico, debido a la reducción del volumen plasmático y del retorno venoso. Durante las 24-48 horas iniciales del reposo en cama, ocurre una rápida diuresis, la cual resulta en una reducción del 10 al 20% en el volumen plasmático, sumado a la retención venosa ocurrida en las extremidades inferiores.
La disminución del volumen plasmático provoca alteraciones en la tolerancia ortostática, que comienza a aparecer en 3 a 4 días y aumenta el riesgo de caídas. Además, la inmovilidad aumenta el riesgo de tromboembolismo, un coágulo sanguíneo que se relaciona directamente con la duración del reposo en cama. La inmovilidad causa estasis sanguínea por la disminución del efecto bomba de los músculos de las extremidades inferiores y aumenta la viscosidad sanguínea.
Sistema Musculoesquelético
Al igual que el sistema cardiovascular, el sistema muscular funciona de manera óptima cuando soporta el cuerpo en posición de pie contra la gravedad, con los músculos antigravitatorios (cuello, espalda baja, abdomen, glúteos, piernas y pantorrillas) siendo especialmente importantes. El reposo en cama resulta en un desuso de estos músculos, lo cual conduce al deterioro en la estructura y función muscular.
La respuesta predominante es la atrofia, donde las fibras de tipo I de los músculos antigravitatorios pierden miofilamentos y proteínas contráctiles. Brower (2009) indicó que la masa muscular disminuye en aproximadamente 1,5% a 2,0% por día durante las primeras 2 a 3 semanas de reposo forzado en pacientes de cuidados críticos, siendo mayor en los músculos antigravitacionales. Kortebein (2008) demostró una pérdida sustancial de fuerza, potencia y capacidad aeróbica en miembros inferiores en 10 días de reposo en cama en adultos mayores sanos, destacando la prioridad de las intervenciones para mantener la función muscular.
También se observan alteraciones en la actividad electromiográfica muscular, y la inmovilidad aumenta la producción de citoquinas pro-inflamatorias y especies reactivas de oxígeno, promoviendo la pérdida muscular total. El tejido esquelético también responde rápidamente al reposo en cama prolongado. El hueso, un tejido dinámico, mantiene su integridad por las cargas mecánicas. Durante el reposo en cama, se altera el equilibrio entre la formación de hueso nuevo por los osteoblastos y la resorción de hueso viejo por los osteoclastos, favoreciéndose la resorción y resultando inicialmente en una alteración en el equilibrio del calcio.
Rol del Neurólogo en el Cuidado a Largo Plazo
Las lesiones físicas, sobre todo las que afectan al sistema nervioso, pueden cambiar la vida. El camino hacia la recuperación va más allá del tratamiento médico inmediato y abarca cuidados a largo plazo y rehabilitación integral. Los neurólogos desempeñan un papel indispensable en este viaje crítico, ofreciendo una experiencia que va mucho más allá de la evaluación neurológica inicial.
Los neurólogos son profesionales médicos especializados en el sistema nervioso. Su papel es especialmente importante tras una lesión física que afecte al sistema nervioso.
Evaluación del Alcance del Daño Neurológico
Los neurólogos poseen los conocimientos necesarios para evaluar el alcance de los daños neurológicos tras una lesión. Esto incluye la evaluación de las funciones cognitivas, las habilidades motoras, la sensibilidad, el equilibrio y la coordinación. Un diagnóstico preciso es fundamental para formular una estrategia eficaz de cuidados a largo plazo.
Prevención de Complicaciones
Las lesiones físicas, especialmente las que afectan al sistema nervioso, pueden provocar complicaciones. Los neurólogos tienen la experiencia necesaria para identificar los factores de riesgo de estas afecciones y aplicar estrategias para prevenirlas.
Coágulos Sanguíneos
Tras una lesión, sobre todo con movilidad reducida, existe un riesgo elevado de coágulos sanguíneos. Los neurólogos aplican medidas preventivas como la administración de anticoagulantes, el fomento de los ejercicios de piernas o el uso de medias de compresión.
- Evaluación de riesgos: Los neurólogos evalúan los factores de riesgo del paciente para desarrollar coágulos sanguíneos.
- Estrategias de movilización: Fomentar una movilización temprana y segura es clave para prevenir los coágulos sanguíneos.
- Medicamentos anticoagulantes: En pacientes de alto riesgo, los neurólogos pueden prescribir medicamentos anticoagulantes.
- Terapia de compresión: A menudo se recomiendan medias o dispositivos de compresión para mejorar la circulación venosa.
- Consejos sobre hidratación y estilo de vida: También puede recomendarse una hidratación adecuada y ciertas modificaciones del estilo de vida para reducir el riesgo.
- Acción inmediata: Si se sospecha o se diagnostica un coágulo sanguíneo, los neurólogos actúan con prontitud, con un control y ajustes cuidadosos del tratamiento.
- Educación del Paciente: Los neurólogos educan a los pacientes sobre los signos de coágulos sanguíneos y la importancia de seguir los planes de tratamiento.
Contracturas
Las contracturas se producen cuando los músculos o tendones se acortan, provocando rigidez articular y una disminución de la movilidad. Los neurólogos trabajan para prevenirlas mediante fisioterapia, ejercicios de estiramiento y, en ocasiones, medicación.
- Intervención temprana: Los neurólogos son conscientes de la importancia de la intervención precoz para prevenir las contracturas.
- Fisioterapia y Rehabilitación: En colaboración con los fisioterapeutas, los neurólogos ayudan a diseñar programas de rehabilitación adaptados.
- Posicionamiento y entablillado: Aconsejan la colocación adecuada de las extremidades y el uso de férulas o aparatos ortopédicos.
- Evaluación regular: La evaluación continua de la amplitud de movimiento y el estado muscular del paciente es vital.
- Gestión de la medicación: En algunos casos, los neurólogos pueden recetar medicamentos para controlar el dolor y la inflamación.
- Terapias avanzadas: Para las contracturas más graves, pueden recomendar dispositivos ortopédicos o remitir a terapias más avanzadas.
Coordinación de la Rehabilitación
La participación de los neurólogos en la rehabilitación es polifacética:
- Creación de un plan de cuidados personalizado: Los neurólogos, en colaboración con otros profesionales sanitarios, diseñan un plan de cuidados integral adaptado a las necesidades específicas del paciente.
- Fijar objetivos para la recuperación: Ayudan a establecer objetivos de recuperación realistas.
- Control y ajustes periódicos: Las trayectorias de recuperación de las lesiones físicas no siempre son predecibles, por lo que el seguimiento continuo es crucial.
- Rehabilitación cognitiva: Supervisan los programas de rehabilitación cognitiva de los pacientes que sufren trastornos cognitivos tras una lesión.
- Tratamiento del dolor: El dolor crónico es una secuela frecuente de las lesiones físicas, que requiere un manejo adecuado.
- Apoyo emocional y salud mental: Los neurólogos son conscientes del impacto emocional y psicológico de las lesiones físicas, colaborando con profesionales de la salud mental.
- Tecnologías y Ayudas Adaptativas: En los casos de lesiones graves que conducen a una discapacidad de larga duración, los neurólogos recomiendan tecnologías y ayudas de adaptación.
- Educación de pacientes y familias: Hacen especial hincapié en la educación para que participen activamente en el proceso de recuperación.
Conclusiones de Estudios sobre Reposo en Cama y Hospitalización
El reposo prolongado en cama y la disminución de la actividad física en los adultos mayores representan un factor predisponente al desarrollo o al agravamiento de ciertas condiciones patológicas, relacionadas en mayor medida con los sistemas cardiovascular, respiratorio y musculoesquelético. Se ha observado que hasta el 33% de los adultos mayores hospitalizados presentarán deterioro funcional en al menos una de las actividades de la vida diaria, incrementándose a cerca del 50% cuando superan los 80 años de edad.
La información obtenida de diversas revisiones bibliográficas indica que la falta de movilidad en adultos mayores provoca un desacondicionamiento físico, además de un agravamiento de la enfermedad que los llevó a las residencias hospitalarias, conllevando a un aumento de los días de hospitalización. Por lo tanto, se concluye que el reposo en cama debe ser minimizado tanto como sea posible, y se debe prescribir una recuperación ambulatoria y actividad física para limitar los efectos de desacondicionamiento del reposo en cama.