Guía para la Evaluación Neurológica en Pacientes Postrados

Introducción y Consideraciones Generales en la Evaluación del Paciente Postrado

La evaluación del adulto mayor, especialmente en el paciente postrado, requiere un enfoque integral que incluya todos los sistemas principales del cuerpo, con especial atención a las áreas de preocupación identificadas durante la anamnesis. La observación cuidadosa del paciente y de sus movimientos, como el hecho de sentarse o levantarse de una silla o la camilla, puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad residual.

La higiene personal del paciente, incluyendo su vestimenta, limpieza y olor, es un indicador relevante del estado mental y de su capacidad para el autocuidado. Es fundamental considerar que los pacientes ancianos pueden necesitar más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla, por lo que no deben ser apresurados. La camilla debe ajustarse a una altura de fácil acceso, pudiendo utilizar un banquillo de ayuda. Los pacientes debilitados nunca deben dejarse solos en la camilla y, en ocasiones, ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en una silla.

El médico debe describir el aspecto general del paciente (p. ej., cómodo, inquieto, desnutrido, desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en la cama, es crucial tomar nota del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas), restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos, ya que estos elementos son parte fundamental del manejo del paciente postrado.

Signos Vitales y su Relevancia en la Evaluación Neurológica

Aunque los signos vitales son una parte fundamental de cualquier evaluación, algunos aspectos tienen particular relevancia en el contexto de la evaluación neurológica de pacientes postrados:

• El peso debe registrarse en cada consulta, y para pacientes con problemas de equilibrio, se pueden utilizar barras de apoyo en la balanza. La altura se registra anualmente para detectar reducción por osteoporosis.
• La temperatura también debe ser registrada. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no mide temperaturas por debajo de lo normal. La ausencia de fiebre no excluye infección.
• Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos, registrando el pulso durante 30 segundos y anotando cualquier irregularidad. La presión arterial debe medirse varias veces después de >5 minutos de descanso debido a la variabilidad.

La presión arterial puede sobreestimarse en pacientes ancianos debido a la rigidez arterial, una condición rara conocida como seudohipertensión arterial, que debe sospecharse si el paciente experimenta mareos después de iniciar o aumentar la dosis de antihipertensivos para la hipertensión sistólica persistente.

Hipotensión Ortostática: Un Indicador Neurológico Crucial

La existencia de hipotensión ortostática es frecuente en todos los pacientes ancianos y postrados (1), siendo un signo neurológico de disfunción autonómica o hipovolemia que puede causar mareos y caídas. Se diagnostica midiendo la presión arterial en decúbito supino y luego de 3 a 5 minutos de bipedestación; una disminución de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg o la presencia de síntomas de hipotensión confirman el diagnóstico. Se requiere precaución al evaluar pacientes hipovolémicos o sintomáticos.

La frecuencia respiratoria de los adultos mayores varía según su salud y situación de vida, siendo mayor en aquellos que requieren atención a largo plazo (p. ej., 16 a 25 respiraciones por minuto) que en los que viven de forma independiente (12 a 18 respiraciones por minuto) (2).

Evaluación de la Piel: Signos de Inmovilidad

La piel y las uñas deben examinarse para detectar lesiones premalignas, malignas, isquemia tisular y, especialmente, lesiones por presión (úlceras de decúbito), que son un marcador de mal pronóstico y mortalidad prematura en pacientes postrados. Es menos costoso prevenirlas que tratarlas (6, 7).

Recomendaciones preventivas incluyen el uso de superficies de apoyo (8), reposicionamiento frecuente, optimización del estado nutricional y humidificación de la piel sacra (9, 10). La evidencia es de buena calidad para el uso de colchones con alternativas a la espuma (11, 12) y presión alternante (8).

Otros hallazgos cutáneos en ancianos relevantes incluyen la facilidad de aparición de equimosis debido al adelgazamiento de la dermis. Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abuso, un aspecto crucial en la evaluación de pacientes vulnerables.

Examen de Cabeza y Cuello: Componentes Neurológicos y Sensoriales

Ojos y Función Visual

Es importante evaluar la agudeza visual (p. ej., con una cartilla de Snellen) y los campos visuales mediante confrontación. Hallazgos normales relacionados con la edad incluyen la pérdida de grasa orbitaria, que puede causar un hundimiento gradual de los ojos (enoftalmos), y la presbicia, donde el cristalino pierde elasticidad afectando la visión cercana y con luz tenue. Un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un optometrista cada 1 o 2 años es recomendable en todos los ancianos para detectar enfermedades oculares frecuentes como el glaucoma o las cataratas.

La oftalmoscopia es clave para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o macular. En los ancianos, un aumento leve o moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila debido a la atrofia cortical, haciendo que el edema sea más frecuente solo ante elevaciones excesivas de la presión. La identificación de áreas con pigmento negro o hemorragias en la mácula indica degeneración macular.

Oídos y Audición

El conducto auditivo externo debe examinarse en busca de cerumen, especialmente si hay problemas de audición. Para evaluar la audición, el examinador debe susurrar de 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias) tienen dificultades para escuchar diálogos. Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones, se recomienda una derivación para pruebas audiológicas formales.

Boca

La boca se examina para identificar gingivorragia, inflamación de encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer. La xerostomía puede causar fisuras en la boca y la lengua. El mal aliento puede indicar trastornos bucales o, a veces, un trastorno pulmonar. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12, que tiene implicaciones neurológicas.

Las prótesis dentales deben retirarse antes del examen. Una glándula parótida inflamada, firme y dolorosa puede indicar parotiditis, especialmente en pacientes deshidratados. En pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden aparecer queilitis angular, a menudo asociada con infección micótica.

Articulación Temporomandibular

La articulación temporomandibular debe examinarse para detectar degeneración (artrosis), un cambio frecuente relacionado con la edad. La degeneración puede manifestarse con crepitación articular o dolor durante los movimientos mandibulares.

Cuello y Columna Cervical

Se examina la glándula tiroides para detectar agrandamiento o nódulos. Los soplos carotídeos sugieren ateroesclerosis sistémica y predicen un mayor riesgo de cardiopatía isquémica que de accidente cerebrovascular (1). No obstante, la necesidad de evaluación o tratamiento para enfermedad cerebrovascular en pacientes asintomáticos con soplos carotídeos aún no está definida con precisión.

Es fundamental comprobar la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, extensión y rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. La resistencia a la flexión y extensión también puede aparecer en pacientes con meningitis; sin embargo, en este caso, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro suele ser posible sin resistencia, a menos que se asocie con un trastorno cervical.

Manejo Integral y Prevención de Complicaciones en el Paciente Postrado

La inmovilidad es un síndrome clínico con factores prevenibles y tratables (3, 5). Se espera un aumento progresivo del número de pacientes con síndrome de inmovilidad y sus factores de riesgo. La evaluación neurológica es parte de un plan integral que busca:

• Intervenciones primarias: Mantener el grado de movilidad y prevenir caídas. Se recomiendan ejercicios de equilibrio e isométricos individualizados según la condición del adulto mayor (baja intensidad en frágiles, aeróbicos y de resistencia de moderada a alta intensidad en sanos menores de 75 años, y moderado esfuerzo y fortalecimiento en mayores de 75 años).
• Intervenciones secundarias: Detección precoz de la inmovilidad ya instaurada, prevención de complicaciones, movilización y uso de medias elásticas y adaptaciones del entorno que favorezcan el desplazamiento y la autonomía.
• Intervenciones terciarias: Control postural (simetría, cambios posturales frecuentes, programados, regulares), ejercicios de flexibilidad y movilización pasiva, control con especialistas en rehabilitación, aplicación de calor local y, en casos severos, considerar cirugía correctora (4).

El manejo del paciente postrado implica la búsqueda, prevención y tratamiento de diversas complicaciones, entre ellas:

• Úlceras por presión
• Alteraciones electrolíticas y musculares
• Tromboembolismo venoso (TEV): La frecuencia aumenta con la edad y se asocia con mayor proporción de eventos fatales. Se pueden utilizar medidas no farmacológicas como medias de compresión elástica, compresión neumática intermitente, elevación de piernas y movilización precoz para prevenir el TEV (13, 14, 15).
• Constipación
• Hipotensión ortostática (ya mencionada, con implicaciones neurológicas y de seguridad)
• Neumonía
• Trastorno depresivo mayor (una complicación neurológica/psicológica relevante)
• Deprivación social

Es fundamental idear un plan de rehabilitación que incluya el uso de ayudas y adaptaciones, así como intervenciones específicas según las complicaciones identificadas. A pesar de numerosas recomendaciones sobre estrategias de prevención y tratamiento de las complicaciones de la inmovilidad, es importante señalar que la evidencia científica clara es a menudo limitada.

Referencias

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3. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 315 (14):860-865, 1986. doi: 10.1056/NEJM198610023151404
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12. Reddy M y cols. Preventing pressure ulcers a systematic review.
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17. Should immobile nursing home patient with dementia be routinely given DVT prophylaxis in the form of anticoagulants.? Tripanswers.
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