El gluten y otras proteínas relacionadas presentes en el trigo, centeno y cebada poseen propiedades antigénicas capaces de desencadenar reacciones adversas en individuos susceptibles. La enfermedad celíaca fue la primera patología en la que se estableció una relación causal directa con la ingesta de estas proteínas. Recientemente, se han descrito la alergia al trigo y la sensibilidad no celíaca al gluten. A pesar de que sus presentaciones clínicas y la relación con la ingesta de estos alimentos pueden ser similares, sus mecanismos patogénicos, métodos de diagnóstico y tratamientos difieren significativamente. Dada la alta prevalencia conjunta de estas afecciones, es fundamental que los médicos de atención primaria y los pediatras se familiaricen con ellas, aprendan a diferenciarlas y sepan cómo abordarlas. El presente artículo tiene como objetivo comparar los principales aspectos de epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de estas tres condiciones.
Introducción
La celiaquía es conocida desde hace más de 2.000 años, y fue a mediados del siglo XX cuando se estableció su vínculo con la ingesta de alimentos que contienen gluten. Hasta hace poco, esta era la principal condición que requería una dieta libre de gluten. Sin embargo, en los últimos años, ha surgido una tendencia hacia la alimentación libre de gluten/trigo, además de la identificación de otras patologías desencadenadas por la ingesta de estos alimentos, lo que ha generado confusión respecto a las condiciones que realmente necesitan ser tratadas con dicha dieta. Es así como se han descrito como entidades independientes la alergia al trigo (AT) y la sensibilidad no celíaca al gluten (SNCG). Estas tres condiciones son las únicas que hasta ahora han demostrado una respuesta positiva a la dieta de exclusión de gluten/trigo. Su prevalencia conjunta es relativamente alta, alcanzando hasta el 10% de la población, por lo que es esencial que los médicos de atención primaria y los pediatras se familiaricen con estas patologías. Por otra parte, aunque sus presentaciones clínicas y la relación con la ingesta pueden ser similares, sus mecanismos patogénicos, métodos de diagnóstico y tratamientos difieren. El objetivo de este artículo es comparar los principales aspectos de epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de estas patologías.
¿Gluten o Proteínas del Trigo? Una Distinción Crucial
No es lo mismo hablar de gluten que de proteínas del trigo. El gluten y sus prolaminas relacionadas son proteínas que se encuentran en el trigo, centeno y cebada. Los seres humanos carecemos de las enzimas necesarias para su digestión completa; las peptidasas intestinales solo logran su hidrólisis hasta péptidos de 30-40 aminoácidos que conservan propiedades potencialmente antigénicas. En individuos genéticamente susceptibles, estos péptidos pueden atravesar la barrera epitelial y alcanzar la lámina propia intestinal, donde pueden ser presentados y reconocidos por células del sistema inmune, desencadenando eventualmente una reacción adversa de tipo alérgico (AT) o autoinmune (EC). Por otro lado, el trigo no solo contiene gluten, sino también otras proteínas que pueden activar el sistema inmune, destacando los inhibidores de la alfa amilasa/tripsina (ATI). Estas proteínas han sido identificadas como potentes activadores de la respuesta inmune innata, induciendo la liberación de citoquinas proinflamatorias en monocitos, macrófagos y células dendríticas. También han sido identificadas como alérgenos específicos en cuadros de hipersensibilidad.
Condiciones Demostradamente Relacionadas con la Ingesta de Gluten
La enfermedad celíaca y la sensibilidad no celíaca al gluten son las dos condiciones que tienen una relación demostrada con la ingesta de gluten. A continuación, se resumen sus características principales. En las tablas comparativas se detallan sus características clínicas, diagnóstico y tratamiento.
Enfermedad Celíaca (EC)
Definición
La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune sistémica, desencadenada por la ingesta de gluten y prolaminas relacionadas en individuos genéticamente susceptibles. Se caracteriza por una combinación variable de manifestaciones clínicas, anticuerpos específicos, haplotipos HLA DQ2 y DQ8 y enteropatía.
Epidemiología
La prevalencia mundial de la enfermedad celíaca fluctúa alrededor del 0,5-1% de la población. Se ha observado un aumento en su frecuencia en los últimos años, llegando a duplicarse su prevalencia en las últimas dos décadas. Se han propuesto factores ambientales, como el aumento del consumo de trigo y las infecciones en la primera infancia, para explicar este fenómeno, aunque la evidencia aún no es concluyente. En Chile, según la encuesta nacional de salud de 2010, se estima una prevalencia entre 0,6% y 0,8%.
Patogenia
La EC se desarrolla en individuos genéticamente susceptibles expuestos a ciertos factores ambientales. El factor genético mejor caracterizado es la presencia de haplotipos HLA DQ2 o DQ8 del locus MHC clase II, que representan aproximadamente el 40% del riesgo genético de desarrollar EC. Estas variantes están presentes en el 30-35% de la población general y en el 95% de los individuos con EC, lo que sugiere que son condiciones necesarias pero no suficientes para producir la enfermedad. Otros factores predisponentes incluyen patrones alimentarios (edad de introducción, forma de preparación, cantidad de ingesta de gluten), infecciones en la primera infancia y la microbiota intestinal. Un punto clave en la patogenia de la EC es la alteración en la integridad de las uniones estrechas del epitelio intestinal, permitiendo el paso de macromoléculas como el gluten a la submucosa. El gluten se digiere solo parcialmente a péptidos ricos en residuos de glutamina y prolina, llamados gliadina. Los péptidos de gliadina atraviesan la barrera epitelial, aumentando la permeabilidad, y entran en contacto con la enzima transglutaminasa (tTG), que los deamina convirtiendo los residuos de glutamina a ácido glutámico. Esto aumenta las cargas negativas, generando péptidos muy afines a interactuar con las moléculas MHC tipo II HLA-DQ2 o HLA-DQ8 expresadas en la superficie de las células presentadoras de antígenos (CPA) en la lámina propia intestinal. Las CPA presentan estos péptidos a los linfocitos T CD4, desencadenando una respuesta inmune gliadina-específica de tipo celular y humoral. El resultado de este proceso es un estado inflamatorio en la mucosa intestinal que puede generar aplanamiento de las vellosidades y, eventualmente, malabsorción. Este proceso inflamatorio puede extenderse a otros órganos como la piel y las articulaciones, generando manifestaciones extradigestivas.
Cuadro Clínico
Las descripciones iniciales de EC se centraban en los síntomas digestivos, especialmente la diarrea. En la actualidad, se ha evidenciado un amplio espectro clínico, incluyendo cuadros asintomáticos, síntomas digestivos y extradigestivos. Dentro de los síntomas digestivos, el dolor abdominal es el síntoma más frecuente en niños (90%). Otros síntomas comunes son: diarrea crónica o intermitente, estreñimiento crónico, vómitos, pérdida de peso, distensión abdominal y malnutrición (en caso de diagnóstico tardío). Las manifestaciones extradigestivas más frecuentes son la anemia ferropénica (especialmente cuando es refractaria a la suplementación oral de hierro), fatiga, hipoplasia del esmalte dental, úlceras aftosas, dermatitis herpetiforme, osteopenia/osteoporosis, hipertransaminasemia, talla baja, retraso puberal, infertilidad y abortos recurrentes. Pueden presentarse síntomas neurológicos, incluyendo cefalea, ataxia cerebelar, epilepsia y neuropatía periférica. Otras manifestaciones incluyen síntomas psiquiátricos, especialmente en adolescentes, como cuadros depresivos, alucinaciones, ansiedad y crisis de pánico. La EC se asocia con otras condiciones autoinmunes, que pueden presentarse hasta en un 20% de los casos, destacando entre ellas la diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmune y enfermedad de Addison. Por otro lado, se ha encontrado una asociación entre EC y déficit selectivo de IgA, y algunas cromosomopatías como el síndrome de Down, de Turner y de Williams.
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica se inicia por la presencia de un cuadro clínico sugerente o por pertenecer a algún grupo de riesgo (familiar de primer grado de paciente con EC o portador de alguna condición autoinmune o cromosomopatía asociada). En casos sospechosos, se deben solicitar pruebas serológicas buscando anticuerpos anti-tTG y anti-endomiso (EMA). Estos anticuerpos suelen ser de tipo IgA; dado que el déficit de IgA es más frecuente en celíacos que en la población general, deben determinarse junto con la IgA total para validar el resultado. En caso de déficit de IgA, se deberían determinar los mismos autoanticuerpos en su versión IgG. Recientemente, se ha validado la medición de anticuerpos anti-péptidos de gliadina deaminada (DGPs), un marcador que ha mostrado mayor sensibilidad en niños menores de 4 años, en quienes los otros anticuerpos tienen menor rendimiento. Para la confirmación y evaluación del grado de daño intestinal, se deben obtener biopsias duodenales mediante endoscopia. Se recomienda analizar al menos 4 biopsias de la segunda/tercera porción del duodeno y al menos una del bulbo duodenal, ya que las lesiones pueden ser en parches. Los pacientes con algún grado de atrofia vellositaria se consideran con EC activa y deben iniciar tratamiento. Aquellos sin atrofia vellositaria se consideran con EC potencial y no tienen indicación de iniciar tratamiento, sino de mantener seguimiento seriado por gastroenterólogo. Finalmente, en casos dudosos y en aquellos con discordancia entre el resultado de anticuerpos y biopsias duodenales, la determinación de HLA DQ2-DQ8 puede ser útil (especialmente por su valor predictivo negativo), ya que estos haplotipos están presentes en cerca del 95% de los individuos caucásicos con EC. Aún no se ha establecido completamente su valor en poblaciones de origen amerindio. Es preciso mencionar que existe una relación directa entre los niveles de anticuerpos anti-tTG y el grado de daño histológico duodenal. Se ha determinado que con niveles > 10 veces el punto de corte de anti-tTG, la probabilidad de atrofia vellositaria es cercana al 100%. Por ello, en el último consenso de la Sociedad Europea para Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica se sugiere que en los casos con clínica clásica, anti-tTG > 10 veces el valor de corte, EMA positivo y HLA DQ2-DQ8, se podrían evitar las biopsias duodenales. Estos pacientes deben ser monitorizados de cerca, ya que evitar la biopsia puede significar la no detección de otras condiciones asociadas.
Tratamiento
La adherencia de por vida a una dieta libre de gluten (DLG) es el único tratamiento disponible hasta ahora que logra inducir la remisión completa de la EC. Esto implica excluir de la dieta el trigo, centeno y cebada.
Pronóstico
Los pacientes que adhieren a la DLG y mantienen su EC en remisión tienen buen pronóstico, con una mortalidad similar a la población general. No obstante, mantienen un riesgo aumentado de desarrollar otras patologías autoinmunes. Los pacientes sin tratamiento tienen riesgos asociados a la malabsorción crónica, autoinmunidad, aumento del riesgo cardiovascular y de desarrollar linfoma intestinal.
Sensibilidad No Celíaca al Gluten (SNCG)
Definición
La SNCG es una patología recientemente descrita y aún controversial, caracterizada por la aparición de una serie de manifestaciones digestivas y extradigestivas relacionadas con la ingesta de gluten y otras proteínas del trigo en pacientes en los cuales se han descartado EC y AT. En los últimos años se ha cuestionado su denominación, ya que el principal desencadenante no es el gluten, y se ha propuesto llamarla Síndrome de Intolerancia al Trigo. No obstante, para efectos de esta revisión, se continuará con su nombre más ampliamente utilizado en la actualidad.
Epidemiología
Aún no existe certeza respecto a su prevalencia. En población general evaluada en un centro de investigación para EC en EE. UU., se encontró una prevalencia del 6% entre 5.896 pacientes evaluados, superior a la EC. En pacientes mayores de 16 años con intestino irritable, se ha descrito una frecuencia entre el 15% y 40% de SNCG.
Patogenia
La patogenia aún no está totalmente dilucidada. A diferencia de la EC, los pacientes con SNCG no presentan alteraciones en la permeabilidad intestinal, y en lugar de predominar la activación de la inmunidad adquirida, la evidencia sugiere que se activarían mecanismos de inmunidad innata. El gluten no sería el único antígeno desencadenante del trigo en la SNCG. Otras proteínas, incluyendo los inhibidores de la alfa-amilasa/tripsina, algunos carbohidratos (FODMAPs) e incluso la levadura, podrían contribuir a generar los síntomas propios de la SNCG.
Cuadro Clínico
El cuadro clínico puede ser bastante similar a la EC. Los síntomas digestivos incluyen dolor abdominal persistente, hinchazón, diarrea frecuente o estreñimiento, náuseas y vómitos. Los síntomas extradigestivos pueden comprender fatiga, dolor de cabeza, confusión mental, dolores articulares y musculares, y en algunos casos, eccemas o erupciones en la piel. También se han reportado adormecimiento o dolor en las extremidades.
Diagnóstico
El diagnóstico de SNCG se basa en la exclusión de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, y la presencia de síntomas que mejoran con una dieta libre de gluten y reaparecen con su reintroducción (prueba de provocación). No existen biomarcadores específicos para la SNCG. Se deben descartar primero la EC mediante serología y biopsia, y la AT mediante pruebas cutáneas o IgE específica. En algunos casos, se puede considerar la determinación de HLA DQ2/DQ8, ya que su ausencia hace muy improbable la EC, apoyando el diagnóstico de SNCG si los síntomas persisten tras la exclusión del gluten.
Tratamiento
El tratamiento principal para la SNCG es una dieta libre de gluten. La respuesta a esta dieta ayuda a confirmar el diagnóstico. Es importante asegurar una ingesta adecuada de nutrientes y considerar la posible contribución de otros componentes del trigo, como los FODMAPs, en la sintomatología.
Alergia al Trigo (AT)
Definición
La alergia al trigo es una reacción inmunológica mediada por IgE contra una o varias proteínas del trigo. Puede manifestarse de diversas formas, desde síntomas leves hasta reacciones anafilácticas potencialmente mortales.
Epidemiología
La prevalencia de la alergia al trigo varía según la población y la metodología diagnóstica utilizada. Es más común en niños y puede resolverse con el tiempo en muchos casos. Sin embargo, también puede persistir o desarrollarse en adultos.
Patogenia
La patogenia de la alergia al trigo implica una respuesta mediada por anticuerpos IgE dirigidos contra proteínas del trigo, como la alfa-amilasa, inhibidores de tripsina, LTPs (proteínas de transferencia de lípidos) y gluten. Tras la exposición al alérgeno, se liberan mediadores inflamatorios, como la histamina, que provocan los síntomas alérgicos.
Cuadro Clínico
Los síntomas de la alergia al trigo pueden aparecer minutos u horas después de la ingesta de trigo y varían ampliamente. Pueden incluir:
- Digestivos: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hinchazón.
- Cutáneos: Urticaria, angioedema (hinchazón de labios, lengua o garganta), eccema.
- Respiratorios: Rinitis (congestión nasal, estornudos), conjuntivitis (picazón y lagrimeo ocular), asma (tos, sibilancias, dificultad para respirar), broncoespasmo.
- Sistémicos: Anafilaxia, una reacción grave que puede incluir dificultad para respirar, caída de la presión arterial, mareos y pérdida de conocimiento.
Diagnóstico
El diagnóstico de la alergia al trigo se basa en la historia clínica, pruebas cutáneas (prick test) con extractos de trigo y/o pruebas de provocación oral controlada. La determinación de IgE específica para trigo en suero también puede ser útil. Es importante diferenciarla de la enfermedad celíaca y la SNCG, ya que los mecanismos y tratamientos son distintos.
Tratamiento
El tratamiento principal para la alergia al trigo es la exclusión estricta del trigo de la dieta. Se debe prestar atención a la contaminación cruzada y a la presencia de trigo en alimentos procesados, medicamentos y otros productos. En casos de reacciones alérgicas graves, se puede prescribir un autoinyector de epinefrina.
Comparación Integral de las Tres Patologías
Aunque las tres condiciones están relacionadas con la ingesta de trigo o gluten, difieren fundamentalmente en sus mecanismos patogénicos, diagnóstico y tratamiento. La EC es una enfermedad autoinmune, la SNCG es una condición de hipersensibilidad no alérgica ni autoinmune, y la AT es una alergia mediada por IgE. La diferenciación precisa es crucial para un manejo adecuado y para evitar tratamientos innecesarios o perjudiciales.
Consideraciones sobre la Dieta Libre de Gluten
La dieta libre de gluten es el pilar del tratamiento para la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca. Sin embargo, es importante destacar que no todos los productos etiquetados como "sin gluten" son seguros para los celíacos. La legislación europea vigente establece un límite máximo de 20 ppm (partes por millón) de gluten para que un producto pueda ser etiquetado como "sin gluten", garantizando una dieta segura para los celíacos. Estudios científicos han demostrado que los celíacos pueden tolerar hasta un máximo de 50 mg al día de gluten en "trazas" provenientes de los alimentos consumidos. Antes de la aprobación de este límite, existían límites más altos (100 o 200 ppm). Es fundamental que los pacientes celíacos presten atención a la contaminación cruzada y elijan productos certificados.