El Modelo del Queso Suizo de causalidad de los accidentes es un marco conceptual ampliamente utilizado en el análisis y la gestión de riesgos en diversos campos, como la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Propuesto originalmente por James T. Reason de la Universidad de Mánchester en 1990, este modelo ha ganado una amplia aceptación por su capacidad para explicar por qué ocurren fallas, accidentes, desastres y fallas en sistemas complejos. El profesor Reason dedicó más de 25 años a desentrañar los pormenores del error humano.
El modelo compara los sistemas humanos con varias rebanadas de queso suizo apiladas, razón por la cual también se le conoce como método acumulativo o efecto acumulativo. Este modelo enseña a ver la seguridad desde otra perspectiva, sugiriendo que los accidentes no ocurren por un único error humano, sino por la combinación de múltiples fallas dentro de un sistema complejo.
¿Qué Representa el Modelo del Queso Suizo?
En el Modelo del Queso Suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Cada rebanada de queso simboliza una medida o línea de defensa específica contra los accidentes, como procedimientos, controles, formación o tecnología. Estas barreras buscan reducir el impacto de un evento adverso.
Los agujeros en las rebanadas representan debilidades o deficiencias en partes individuales del sistema. Estos agujeros no son estáticos; varían continuamente en tamaño y posición a través de las "cortes" o barreras. Cuando todas las rebanadas de una organización están apiladas, representan la defensa global contra el riesgo. La particularidad del modelo reside en que una falla se materializa cuando los agujeros de las diferentes rebanadas se alinean, creando un camino ininterrumpido a través de todas las capas de defensa, lo que permite que el evento adverso ocurra.
Dominios de Fallo Según James T. Reason
Reason planteó la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden remontar a uno o más de cuatro dominios principales de fallo, que actúan como capas de defensa:
- Influencias de Organización: Abarcan decisiones estratégicas y políticas, como la distribución de presupuestos, la priorización de proyectos o la reducción de gastos en formación en tiempos de austeridad financiera. Estas decisiones influyen en la ejecución y el mantenimiento de las defensas del sistema.
- Supervisión: Se refiere a deficiencias en la gestión y el control de las operaciones. Un ejemplo de supervisión insegura abarca el vínculo de pilotos sin experiencia en un vuelo nocturno en tiempo adverso conocido. Las deficiencias en este ámbito representan un factor crítico de vulnerabilidad.
- Condiciones Previas: Incluyen factores del entorno o de la infraestructura que preceden a un evento, como personal fatigado, prácticas de comunicación inadecuadas, o condiciones de infraestructura y medioambientales que pueden pasar desapercibidas en periodos de normalidad.
- Actos Específicos: Son las decisiones y acciones directas que se toman en el momento de la emergencia, constituyendo un fallo activo. Estos errores pueden incluir retrasos en la emisión de órdenes de evacuación, mala comunicación con el público o asignación incorrecta de recursos.
Fallas Activas y Condiciones Latentes: La Clave del Modelo
Una de las claves del Modelo del Queso Suizo es la diferenciación entre fallas activas y condiciones latentes, las cuales son factores que contribuyen a casi todos los eventos adversos:
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Fallas Activas: Son los actos inseguros realizados por personas que están en contacto directo con el sistema, y pueden estar directamente vinculadas a un accidente. Son errores o decisiones inadecuadas que se toman en el momento de la emergencia, como deslices, lapsus, errores o violaciones de procedimientos. Por ejemplo, en el caso de accidentes de aviación, un error del piloto; o en una inundación, un retraso en la evacuación o una mala asignación de recursos de rescate.
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Condiciones Latentes: Son fallas preexistentes o "patologías residentes" dentro del sistema que pueden permanecer ocultas durante días, semanas o meses sin producir daños visibles, hasta que un evento externo o una falla activa las ponen de manifiesto y contribuyen al accidente. Surgen de decisiones tomadas por diseñadores, constructores, redactores de procedimientos y la gerencia de alto nivel. Tales decisiones pueden ser erróneas. Por ejemplo, una falla latente podría ser el embalaje similar de dos medicamentos almacenados cerca uno del otro en una farmacia, lo que podría contribuir a la administración de la droga equivocada a un paciente. Otro ejemplo sería que los sistemas de alarma contra incendios estén defectuosos, esperando ser activados por una falla activa como la falta de limpieza periódica de desechos inflamables.
A diferencia de los errores activos, cuyas formas específicas de presentarse son difíciles de prever, las condiciones latentes pueden ser identificadas y corregidas antes de un evento perjudicial. El modelo sugiere que la acumulación de barreras robustas y bien diseñadas reduce la probabilidad de que todas las debilidades se alineen.
Enfoque Sistémico vs. Enfoque Personal del Error
El Modelo del Queso Suizo subraya la importancia de un enfoque sistémico para entender y prevenir accidentes, en contraste con un enfoque personal tradicional del error:
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Enfoque Personal: Este enfoque entiende el error de los individuos como consecuencia de un olvido, falta de atención o debilidad de espíritu. Busca que las personas tomen conciencia de la situación, presionándolas para que cambien su actitud mediante campañas de concienciación, apelaciones a medidas disciplinarias, amenazas o castigos (multas). Además, se sanciona con reentrenamiento, nombrando a los involucrados, culpándolos y avergonzándolos. Este enfoque se alinea con la creencia en un mundo justo, donde se asume que las personas obtienen lo que se merecen.
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Enfoque Sistémico: Este enfoque se concentra en las condiciones en las que las personas actúan, tratando de construir defensas para prevenir los errores o mitigar sus efectos. La premisa básica es que los seres humanos son falibles y que con seguridad ocurrirán errores, incluso en las mejores organizaciones. Los errores son vistos como consecuencias, más que como causas, y su origen no se encuentra en la malicia de las personas, sino en factores sistémicos de etapas anteriores de los procesos. Este enfoque sostiene que el culpar a las personas involucradas provoca un doble efecto negativo y aboga por contextualizar al ser humano como un eslabón más y no como el sistema en sí, para alcanzar evaluaciones más justas. Todas las tecnologías que pueden causar daño al ser humano poseen barreras y salvaguardas que deben ser consideradas.
Aplicaciones del Modelo en Diversos Sectores
El Modelo del Queso Suizo es un marco eficaz para comprender eventos catastróficos en múltiples dominios:
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Aviación: El modelo funciona excepcionalmente bien en la aviación, ya que los accidentes e incidentes en este sector suelen ser el resultado de la combinación de muchos factores. La seguridad en la aviación no puede reducirse a señalar un único error humano; detrás de cada accidente hay un conjunto mucho más complejo de fallas.
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Asistencia Sanitaria: El mismo marco se aplica en la asistencia sanitaria para identificar puntos débiles y desarrollar estrategias que mejoren la seguridad del paciente. Un ejemplo claro es la gestión de errores en la medicación.
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Ingeniería y Gestión de Desastres: Aplicado a un escenario de inundación catastrófica provocada por una DANA (depresión aislada en niveles altos), este modelo ayuda a comprender cómo una serie de debilidades preexistentes en infraestructuras, sistemas de alerta, políticas y organización de la respuesta pueden alinearse para agravar los efectos de las lluvias intensas. Por ejemplo, en un contexto de austeridad, las instituciones pueden reducir la inversión en infraestructuras de protección como diques, sistemas de drenaje o presas. Un sistema de alerta temprana deficiente o con baja cobertura, o la falta de preparación de la población ante un desastre, también suponen puntos débiles críticos en las barreras de defensa.
Modelo Reason (Queso Suizo)
Relevancia para la Gestión de Riesgos y Sistemas de Gestión
Aunque el Modelo del Queso Suizo no es un método prescriptivo como FMEA (Análisis de Modos y Efectos de Fallo) o una herramienta como la Matriz de riesgos, es un modelo mental fundamental para mejorar el análisis de riesgos y el aprendizaje organizacional. Nos ayuda a reflexionar sobre los problemas que ocurren en una empresa y a identificar posibles errores y fallas en el sistema de gestión.
Las no conformidades, por ejemplo, pueden verse como la materialización de los riesgos identificados. Al utilizar el enfoque del queso suizo para hacer un análisis de causa sistémico y luego actualizar los riesgos identificados o registrar nuevos riesgos, se cumple con los requisitos de mejora continua de los estándares de gestión, como la norma ISO 9001:2015 (requisito 10.2.1, letra e: "si fuera necesario, actualizar los riesgos y oportunidades determinados durante la planificación"). Este pensamiento es útil en todos los estándares de gestión o excelencia, ya que se centra en mejorar el sistema de gestión en general.
El modelo también puede aplicarse para comprender los factores críticos que contribuyen a la insatisfacción del cliente. Además, una serie de éxitos también puede explicarse por el alineamiento de factores positivos, permitiendo incorporar estas fortalezas en los procesos para lograr mejores resultados. Así, el modelo del queso suizo permite estructurar las causas de los riesgos y fortalecer la resiliencia de las organizaciones.