Cuando se opta por una dieta vegetariana o vegana, es común escuchar comentarios como: "¡No comes carne? ¡Estarás anémica!". Esta afirmación, junto con otras como que "solo la carne tiene hierro" o "solo las proteínas animales son completas", son mitos que persisten en la sociedad. Sin embargo, los estudios demuestran que las personas vegetarianas y veganas no presentan una mayor incidencia de anemia por falta de hierro que la población no vegetariana.
Aunque es cierto que los vegetarianos pueden tener menores depósitos de hierro en el organismo, medidos por la concentración de ferritina en sangre, esto no siempre es un problema. El hierro es una sustancia potencialmente tóxica que produce radicales libres, dañando el hígado, el páncreas, el corazón y otros órganos. Una de las razones por las que las mujeres premenopáusicas tienen menos riesgo de desarrollar ciertas enfermedades que los hombres de su misma edad es debido a sus menores reservas de hierro, atribuidas a las pérdidas por menstruación, embarazos y partos. Los donantes regulares de sangre también se benefician de este efecto, mostrando menos riesgo de cáncer, enfermedades cardíacas y hepáticas, y menor prevalencia de sobrepeso, según diversos estudios. No obstante, el hierro es esencial, y su deficiencia puede llevar a condiciones de salud adversas.
El Rol del Hierro en el Organismo y la Anemia Ferropénica
El hierro es fundamental para la producción de energía en el cuerpo. La mayor parte de este mineral se encuentra en la hemoglobina de los glóbulos rojos, siendo indispensable para el transporte de oxígeno a todos los tejidos del cuerpo. También forma parte de la mioglobina, encargada del suministro de oxígeno a los músculos. La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más común en los EE.UU.
La disminución de las reservas de hierro se mide típicamente por un nivel de ferritina en suero (la proteína donde se almacena el hierro) inferior a 18 ng/ml. El hierro se transfiere por todo el cuerpo a través de la proteína transferrina. Una deficiencia funcional temprana de hierro ocurre cuando la formación de glóbulos rojos comienza a deteriorarse, aunque no lo suficiente como para causar una anemia medible. Los Centros para el Control de Enfermedades definen la anemia por deficiencia de hierro como la deficiencia de hierro acompañada de un valor bajo de hemoglobina, generalmente inferior a 120 g/L.
Síntomas de la Anemia Ferropénica
Muchos de los síntomas de la deficiencia de hierro están relacionados con la privación de oxígeno en los tejidos. Las personas con anemia ferropénica suelen estar pálidas y cansadas, presentando dificultad para concentrarse y para dormir, y es frecuente que padezcan dolor de cabeza. Además, sus uñas pueden volverse quebradizas y el cabello caerse con facilidad. Otros síntomas incluyen: fatiga, taquicardia, palpitaciones, respiración rápida con el esfuerzo y un aumento de la producción de ácido láctico. Es crucial para todas las personas, incluidas las veganas, resolver su deficiencia de hierro, ya que esta condición puede incrementar la acumulación de manganeso en el cerebro. En caso de deficiencia de hierro, el manganeso se absorbe en su lugar, y quienes llevan un estilo de vida vegano suelen tener un consumo elevado de manganeso.
Fuentes de Hierro y Absorción en Dietas Vegetarianas
El hierro se encuentra en una amplia variedad de alimentos. Existe el hierro hemo, presente en la carne y el pescado, y el hierro no hemo, que se encuentra en todos los alimentos vegetales. En la carne, aproximadamente el 40% del hierro se une a la molécula hemo (de la hemoglobina y mioglobina), la cual se absorbe con relativa facilidad. Por ejemplo, la carne de res contiene aproximadamente 3 mg de hierro hemo por porción, y el pescado alrededor de 1 mg por porción.
El resto del hierro en la carne y la totalidad del hierro en las plantas es hierro no hemo. El hierro no hemo requiere ser liberado de los componentes de los alimentos por el ácido clorhídrico y la enzima digestiva pepsina en el estómago para su absorción. El hierro es común en una amplia variedad de alimentos de origen vegetal, especialmente en frijoles y granos. De hecho, la ingesta de hierro en personas veganas es igual o incluso mayor que la de quienes consumen productos animales.
Regulación de la Absorción de Hierro
Aunque los vegetales suelen tener más hierro que la carne y el pescado, este hierro se absorbe en un porcentaje menor que el de la carne. Sin embargo, este porcentaje es variable y depende de diversos factores. Por ejemplo, si una persona tiene suficientes reservas de hierro, la absorción de hierro no hemo en el intestino disminuye; si las reservas son bajas, la absorción aumenta. Este mecanismo permite al organismo regular la cantidad de hierro que absorbe, previniendo la acumulación excesiva. Este mecanismo de protección frente al exceso de hierro no funciona de la misma manera con el hierro hemo de la carne: aunque las reservas sean altas, la absorción de una alta proporción de hierro hemo continúa. Es por ello que las personas no vegetarianas suelen tener cifras de ferritina en sangre más elevadas, a menudo por encima de los valores normales.
La Junta de Alimentos y Nutrición (FNB) del Instituto de Medicina sugiere que el hierro en las dietas vegetarianas se absorbe a una tasa del 10% en comparación con el 18% en dietas omnívoras, y que la absorción de hierro podría ser tan baja como 5% para los veganos. Un estudio cruzado mostró que el hierro no hemo de las comidas fue absorbido en tasas del 7.2% en una dieta normal, 13.5% con potenciadores de absorción, y 2.5% con inhibidores.
Factores que Afectan la Absorción de Hierro No Hemo
Para optimizar la absorción de hierro no hemo y prevenir su deficiencia, es crucial considerar ciertos factores dietéticos:
- Inhibidores de la absorción:
- Los fitatos, presentes en legumbres y granos, pueden inhibir la absorción de hierro de las plantas.
- Los polifenoles, incluyendo el ácido tánico, pueden inhibir la absorción de hierro y se encuentran en el café, cacao, té negro, té verde y otros tés de hierbas. Se recomienda evitar estas bebidas con las comidas si se busca aumentar la absorción de hierro.
- Los suplementos de calcio también pueden inhibir la absorción de hierro no hemo.
- Potenciadores de la absorción:
- La Vitamina C (ácido ascórbico) es un potente promotor de la absorción de hierro en las plantas y puede contrarrestar los efectos de los inhibidores. Un estudio encontró que, aunque varias dosis de fitato reducían la absorción de hierro en un 10% a 50%, la adición de 50 mg de vitamina C contrarrestaba el fitato, y 150 mg de vitamina C aumentaban la absorción de hierro hasta casi un 30%.
- Otros factores:
- La cocción de alimentos en cacerolas de hierro fundido puede aumentar el consumo de hierro. Un estudio de 2007 en Brasil demostró que cocinar salsa de tomate en una sartén de hierro incrementaba la cantidad de hierro en la salsa y elevaba los niveles de hierro en adolescentes y adultos jóvenes ovo-lacto vegetarianos.
Para asegurar una absorción adecuada de hierro en dietas vegetarianas, se recomienda incluir una buena cantidad de frutas y verduras ricas en vitamina C en cada comida, así como consumir alimentos vegetales ricos en hierro (legumbres, cereales integrales y frutos secos y semillas).
Anemia Ferropénica en Poblaciones Vegetarianas Específicas
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Aunque la incidencia de anemia ferropénica entre vegetarianos y no vegetarianos es similar, ciertos grupos pueden ser más susceptibles:
- Mujeres premenopáusicas y adolescentes: Al igual que en la población general, no es inusual que las mujeres premenopáusicas vegetarianas y las adolescentes tengan una deficiencia de hierro, e incluso anemia. Las mujeres vegetarianas blancas pueden presentar tasas de deficiencia de hierro que varían entre el 25% y el 50%, aunque en estos mismos estudios, las tasas en omnívoros oscilan entre el 20% y el 60%. Es importante el seguimiento médico, especialmente en este grupo de edad. El sangrado menstrual abundante es la principal causa de anemia por déficit de hierro en mujeres en edad fértil, afectando a casi el 30%, de las cuales el 70% presenta anemia.
- Atletas: La deficiencia de hierro, con o sin anemia, puede deteriorar la función muscular y limitar la capacidad de trabajo. El requerimiento promedio de hierro puede ser entre un 30% y un 70% más alto para quienes realizan ejercicio regular, especialmente ejercicio de resistencia intenso como correr. Esto se debe al aumento de la pérdida de sangre y la destrucción de glóbulos rojos durante este tipo de actividad. El Colegio Americano de Medicina Deportiva sugiere que los atletas vegetarianos o donantes de sangre regulares deben aspirar a una ingesta de hierro superior a las cantidades diarias recomendadas.
- Embarazo y lactancia: La necesidad de hierro durante la gestación es mayor. El hierro absorbido es necesario para las necesidades fetales y placentarias, para compensar la pérdida de sangre durante el parto y para los requerimientos aumentados durante la lactancia. Las adolescentes embarazadas son particularmente vulnerables, ya que necesitan hierro para su propio crecimiento y el del feto. La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo aumenta la mortalidad perinatal, el retraso en el crecimiento intrauterino, altera el desarrollo placentario, incrementa el riesgo de pérdidas fetales, y se asocia a un mayor riesgo de bajo peso al nacer y parto pretérmino. La baja ingesta materna gestacional de hierro se asocia también con autismo, esquizofrenia y estructura cerebral anormal en la descendencia.
Condiciones Médicas y Medicamentos que Afectan el Hierro
Cualquier enfermedad o medicamento que cause sangrado, incluyendo sangrado interno, o cualquier enfermedad del tracto digestivo, podría agravar o causar la deficiencia de hierro.
- La enfermedad celíaca es la causa de algunos casos de anemia por deficiencia de hierro no explicada. Es una condición autoinmune en la que el gluten causa una reacción contra las células intestinales, afectando la absorción de nutrientes.
- Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), ampliamente prescritos para tratar enfermedades gastrointestinales, han demostrado que pueden causar anemia por deficiencia de hierro.
Algunos estudios muestran que los adultos vegetarianos tienen menores reservas de hierro que los no-vegetarianos, aunque sus niveles de ferritina sérica están por lo general dentro del rango normal. Sin embargo, en un estudio prospectivo, después de 12 semanas, la ferritina sérica en un grupo vegetariano de hombres mayores disminuyó, mientras que en omnívoros se mantuvo. Un estudio de 2013 en Polonia encontró que 2 de 5 niñas vegetarianas en edad de menstruación tenían anemia por deficiencia de hierro, mientras que ninguna de las 4 niñas omnívoras menstruantes la presentaba.
Manejo de la Deficiencia de Hierro y Riesgos de Toxicidad
Si las reservas de hierro son demasiado bajas, un médico puede sugerir el consumo de carne o la toma de un suplemento de hierro. La anemia en personas que consumen carne se trata normalmente con grandes dosis de suplementos de hierro, no con el aumento del consumo de carne. Del mismo modo, las personas vegetarianas con anemia pueden ser tratadas con suplementos de hierro y vitamina C, sin necesidad de empezar a comer carne. Un ensayo de doble ciego de 2012 mostró que 80 mg de sulfato ferroso al día durante doce semanas aumentaron la hemoglobina y redujeron los síntomas de fatiga en un 50% en mujeres con niveles bajos de ferritina sérica.
La anemia por deficiencia de hierro se trata comúnmente con 100 a 200 mg/día de hierro durante 4 a 6 meses. Estas dosis elevadas pueden causar efectos secundarios como náuseas, diarrea o estreñimiento, por lo que deben tomarse siempre bajo supervisión médica. Es importante destacar que la sobredosis de hierro es una causa común de muerte por envenenamiento en niños. Los síntomas de toxicidad aguda aparecen con una ingesta de 20 a 60 mg/kg de peso corporal, y la muerte puede ocurrir con aproximadamente 200-250 mg/kg. Una sobredosis de hierro es una emergencia, ya que la gravedad de la toxicidad está relacionada con la cantidad de hierro absorbido, que aumenta con el tiempo.
El nivel máximo de consumo tolerable (UL) para el hierro en adultos es de 45 mg. Existe la preocupación de que una ingesta elevada de hierro pueda contribuir a enfermedades crónicas. El UL no protege a personas con hemocromatosis hereditaria, alcoholismo crónico, cirrosis alcohólica o errores innatos del metabolismo del hierro.
Deficiencia de Vitamina B12 (Cobalamina) en Vegetarianos
La cobalamina (CBL), o vitamina B12, es producida exclusivamente por ciertas bacterias y levaduras. Aunque las bacterias del colon humano pueden sintetizarla, esta fuente no es útil porque su absorción es imposible en porciones distales al íleon. Por lo tanto, la dieta es la única fuente de CBL para los humanos. Los herbívoros la obtienen de la ingesta de plantas contaminadas por bacterias productoras, y así, las proteínas de origen animal son la principal fuente de CBL para los humanos. Algunas plantas pueden contener análogos de la vitamina B12 que son inactivos en mamíferos. La CBL es generalmente estable con la cocción, pero puede inactivarse por interacciones con otras sustancias.
Una dieta occidental habitual aporta 5-7 μg/día de CBL, lo cual es suficiente para mantener las reservas. Las pérdidas se estiman entre 2-5 μg/día, por lo que una ingesta de 6 μg/día garantizaría el mantenimiento de los niveles de CBL. Se almacena en gran cantidad en los tejidos, hasta 2-5 mg en adultos (1 mg en el hígado); tras la interrupción del aporte, los depósitos pueden tardar hasta 4 años en agotarse.
Fuentes de B12 para Vegetarianos
La carne animal es la fuente principal de B12, especialmente el hígado. Aunque el contenido en lácteos no es muy alto, contribuyen significativamente debido a su elevada ingesta, aunque su procesamiento puede reducir la cantidad. Los huevos también son una fuente importante, con la yema concentrando la mayor parte, aunque la CBL de los huevos se absorbe peor. En mariscos y pescados se pueden encontrar concentraciones muy elevadas.
En los vegetales, el contenido es bajo. Si bien algunas algas comestibles y cianobacterias presentan concentraciones elevadas, su biodisponibilidad no está clara y podría ser insuficiente. Los cereales fortificados se han convertido en una fuente popular, fiable y eficaz para vegetarianos y ancianos. Es fundamental que la etiqueta de información nutricional muestre el contenido en cianocobalamina, la forma activa de la vitamina, ya que algunas listas de alimentos no diferencian entre la vitamina activa y sus análogos inactivos.
Tipos de Dietas Vegetarianas y Riesgo de Deficiencia de B12
Los tipos y la composición de las dietas vegetarianas varían según el grado de evitación de alimentos de origen animal:
- Semivegetarianas: Incluyen carne ocasionalmente, evitan carne roja pero pueden comer pescado y aves.
- Lactoovovegetarianas: Incluyen productos lácteos y huevos, evitan la carne.
- Lactovegetarianas: Incluyen productos lácteos, evitan carne y huevos.
- Macrobióticas: Limitan el consumo de productos animales a carne o pescado blanco ocasionalmente.
- Veganas: Excluyen cualquier producto de origen animal (incluyendo miel, cuero, lana).
Mientras que los niños lactoovovegetarianos y lactovegetarianos pueden, aunque no siempre, consumir suficiente CBL, los veganos presentan un riesgo elevado de desarrollar deficiencia de CBL. En ausencia de suplementos dietéticos, un 90% de los veganos presentan niveles bajos de CBL o macrocitosis. Los niños y adolescentes veganos, o aquellos con dietas con insuficiente CBL, deben consumir regularmente una fuente fiable de esta vitamina que aporte entre 6-9 μg/día.
Consecuencias y Diagnóstico del Déficit de Cobalamina
La deficiencia de cobalamina interrumpe la síntesis de ADN, lo que produce defectos cromosómicos y alteraciones en el ciclo celular. La hematopoyesis es uno de los sistemas más afectados, manifestándose típicamente como anemia megaloblástica. Sin embargo, la anemia no siempre es el primer síntoma, por lo que su presencia o la alteración de otros índices hematológicos no son métodos eficaces de detección precoz. La deficiencia de succinil-coenzima A y de metionina, o la acumulación de homocisteína y ácido metilmalónico, explican otras manifestaciones.
Alteraciones Asociadas al Déficit de Cobalamina
Las principales alteraciones analíticas incluyen: niveles bajos de CBL sérica, aumento de homocisteína y ácido metilmalónico. En casos de resultados límite o alta sospecha, se recomienda la determinación de estos metabolitos intermediarios, ya que se alteran más precozmente, incluso con niveles de CBL plasmática normales.
Si la dieta no es excesivamente restrictiva, el crecimiento de los niños vegetarianos suele ser normal. Sin embargo, una complementación insuficiente de CBL puede cursar asintomáticamente, pero se asocia a alteraciones bioquímicas que condicionan un imperfecto desarrollo psicomotor en la infancia, adolescencia tardía y en el adulto. Además, la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y demencias. Más de la mitad de los individuos con deficiencia subclínica presentan alteraciones en pruebas funcionales neurológicas. Estudios han demostrado que lactoovovegetarianos y lactovegetarianos, aún asintomáticos, tienen niveles disminuidos de CBL con un patrón bioquímico de estado deficitario.
B12 en Embarazo y Lactancia de Madres Vegetarianas
El feto depende de la madre para su aporte de CBL. Los lactantes nacidos de madres vegetarianas con niveles insuficientes de CBL tienen un riesgo elevado de deficiencia, especialmente si reciben lactancia materna exclusiva y prolongada. Además de las bajas cantidades transferidas durante la gestación, la lactancia podría no aportar una cantidad significativa. Una deficiencia leve puede no afectar la gestación o el parto, pero los recién nacidos tienen mayor riesgo de alteraciones del desarrollo. La ingesta elevada de folato, así como la ferropenia (común en dietas vegetarianas), pueden enmascarar los efectos hematológicos de la deficiencia de CBL.
La exposición insuficiente del feto a la CBL se ha asociado con bajo peso al nacer, defectos del tubo neural, desarrollo posterior de diabetes tipo 2 y alteraciones cognitivas a largo plazo. El cuadro clínico en el lactante, reversible con el aporte de CBL, puede aparecer meses después del nacimiento, tras un periodo de desarrollo normal. Consiste en irritabilidad, anorexia, apatía, vómitos y signos regresivos del desarrollo motor. También se asocia a retraso del crecimiento y alteraciones neurológicas como hipotonía-hiporreflexia y coreoatetosis, sumándose la hiperpigmentación y las alteraciones hematológicas típicas. Este cuadro completo se denomina síndrome de temblor infantil. Su diagnóstico es difícil debido a su presentación inespecífica, con síntomas conductuales o neuropsicomotores, cuya extensión y grado dependen de la gravedad y duración de la deficiencia.
Prevención y Tratamiento de la Deficiencia de B12
Algunas dietas vegetarianas son seguras y pueden garantizar un aporte nutricional adecuado. Sin embargo, los vegetarianos deben asegurarse una ingesta suficiente de CBL. La única fuente fiable no fortificada artificialmente son los productos de origen animal. Los productos de origen vegetal correctamente fortificados también se consideran fiables. Si no es posible ingerir la dosis recomendada con los alimentos, se debe tomar un suplemento que contenga al menos la dosis diaria recomendada. La leche de madres con un estado nutricional adecuado, las fórmulas lácteas infantiles y la leche de vaca o de soja fortificada son fuentes fiables para lactantes y niños.
Es crucial vigilar la aparición de deficiencia de CBL en hijos de madres vegetarianas. Debe formar parte del diagnóstico diferencial en casos de fallo de medro, alteraciones del desarrollo, problemas neuropsiquiátricos o hematológicos. Esta atención debe extenderse también a las madres en los periodos preconcepcionales y perinatales. La atención temprana en el posparto debe asegurar el seguimiento de las madres con un nivel de hierro comprometido para apoyar la lactancia materna durante al menos seis meses y promover mejores prácticas de alimentación infantil.