La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía crónica del intestino delgado mediada por el sistema inmunitario. Se considera una de las enfermedades heredables más complejas, con una tasa de concordancia del 75% en gemelos monocigóticos. Se caracteriza por una respuesta inmune alterada en individuos genéticamente susceptibles, lo que se traduce en daño de la mucosa del intestino delgado.
La Enfermedad Celíaca: Un Trastorno Autoinmune y Genético
La exposición a la gliadina, proteína componente del gluten, es el principal factor asociado a la aparición de los síntomas de la EC, desencadenando una respuesta inmune inapropiada. Esta respuesta ocurre en individuos portadores de haplotipos HLA de riesgo. No obstante, la presencia de estos haplotipos es una condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la EC, ya que aproximadamente el 30% a 40% de los sujetos sanos también los poseen.
La EC es un desorden multigénico que involucra factores de riesgo genéticos asociados y no asociados a HLA. Para el primer caso, los principales factores de riesgo se encuentran codificados en las moléculas HLA clase II, del tipo HLA-DQ2/DQ8. Cerca del 90% y el 10% de los individuos con EC son portadores del heterodímero DQ2 y DQ8, respectivamente. En el caso de los factores genéticos no asociados a HLA, estudios de asociación del genoma completo (GWAS, del inglés genome-wide association study) han descrito varios loci de susceptibilidad.
El Gluten como Antígeno: Digestión y Deamidación
El gluten es una proteína amorfa presente en la semilla de muchos cereales como el trigo, la cebada y el centeno. Representa un 80% de las proteínas del trigo y está compuesta por gliadina y glutenina. La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten y contiene la mayor parte de los componentes tóxicos para los celíacos; es rica en glutamina y prolina, cuya digestión en el tracto gastrointestinal es más difícil que la de otros péptidos.
Dentro de los eventos luminales involucrados en la patogénesis, la digestión del gluten es el evento primario. El gluten es digerido a péptidos, pero debido a la falta de endopeptidasas prolil en las vellosidades intestinales y en las secreciones gástricas y pancreáticas, péptidos residuales de gluten relativamente grandes, ricos en prolina y glutamina, permanecen después de la digestión inicial. Experimentalmente, se ha demostrado que después de digerir gliadina in vitro existen regiones sin digerir, produciéndose un péptido de α-gliadina compuesto por 33 aminoácidos (el 33-mer), resistente a proteasas gástricas, pancreáticas y del borde en cepillos del intestino humano.
Los péptidos de gluten parcialmente digeridos acceden a las células presentadoras de antígenos en la región subepitelial del intestino delgado. La vía a través de la cual ingresa el gluten aún no está completamente determinada, pero podría incluir el paso paracelular a través de una capa dañada de células epiteliales o bien el paso transepitelial. Se postula que su paso podría estar favorecido por infecciones tempranas que aumenten transitoriamente la permeabilidad. También podría estar mediado por la acción de la zonulina, una proteína que conduce señales intracelulares que abren las uniones estrechas intestinales (tight junctions). Se ha demostrado que la gliadina induce la liberación de zonulina, con el consiguiente aumento de la permeabilidad intestinal y producción de citoquinas.
Una vez traspasada la barrera epitelial del intestino, el fragmento 33-mer actuaría como sustrato para la transglutaminasa 2 (TG2). Esta enzima modifica los péptidos de gluten que atraviesan el epitelio intestinal mediante deamidación, cambiando la carga positiva a negativa en la molécula, lo que dejaría expuestos tres epítopos localizados alrededor de tres residuos de glutamato. Los péptidos de gliadina deamidados tienen una alta afinidad de unión por moléculas HLA-DQ2 y HLA-DQ8, lo cual explica la inmunogenicidad del gluten en individuos que las portan.
⚠️ Anticuerpos ANTITRANSGLUTAMINASA tisular ⚠️ Pruebas CELIAQUIA Enfermedad CELIACA DIAGNOSTICO
Respuesta Inmunitaria y Daño Tisular
Activación del Sistema Inmune
El sistema inmunitario es una compleja red de células, tejidos y proteínas cuyo cometido es defendernos de posibles agentes dañinos, como virus o bacterias, denominados antígenos. Los anticuerpos (Ac), también conocidos como inmunoglobulinas (Ig), son proteínas empleadas por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar elementos extraños. Son sintetizados por los linfocitos B. Los Ac también pueden producirse cuando el sistema inmunitario erróneamente considera el tejido sano como sustancia dañina, como ocurre en las enfermedades autoinmunes.
Una infección transitoria u otra causa de inflamación en el intestino delgado establecerían el escenario adecuado para una respuesta de células T de la mucosa a los péptidos de gluten. Los péptidos de gluten unidos a HLA-DQ2 o HLA-DQ8 activan a las células T, específicamente a los linfocitos T CD4+, que tienen una función principal en la iniciación y organización de la respuesta patológica. Esto inicia la producción de citocinas Th1. La activación de los linfocitos T, una vez establecidas las condiciones para el desarrollo de una respuesta de tipo Th1, conduce a la liberación de interferón gamma y otras citocinas, que mantienen la respuesta y, en consecuencia, alteran las funciones de la mucosa. La activación y liberación de metaloproteínas provocarían las lesiones de la lámina propia.
Cambios Histológicos en la Mucosa Intestinal
Las características histológicas típicas de la EC en el intestino delgado son el aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE), aplanamiento de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas y una marcada infiltración de células inflamatorias en la lámina propia. El aumento de los linfocitos T alfa-beta y LIE gamma-delta es la primera anormalidad detectable. La eliminación del gluten de la dieta del paciente habitualmente resulta en una rápida recuperación de la mucosa intestinal, acompañada de una mejoría sustancial de la absorción de nutrientes.
El Papel de la Epigenética y los microRNAs (miRNAs)
La epigenética es el estudio de los cambios en la función de los genes, heredables y que no implican un cambio en la secuencia del ácido desoxirribonucleico (ADN). El principal rol de la epigenética es la regulación de genes. Existen diferentes mecanismos epigenéticos que regulan la expresión génica, ya sea activándola o reprimiéndola, como la metilación del ADN, la modificación de histonas, el posicionamiento de nucleosomas y los miRNAs.
Los microRNAs (miRNAs) son pequeños ácidos ribonucleicos (RNAs) no codificables, de entre 20 a 25 nucleótidos, que modulan la expresión génica a través del emparejamiento a secuencias complementarias en la 3′-untranslated region (UTR) del RNA mensajero (RNAm) objetivo. Desde su identificación en 1993, se ha demostrado que su función es relevante tanto en condiciones fisiológicas como patológicas.
Mecanismo de Acción de los miRNAs
Los miRNAs, una nueva clase de moduladores de la expresión génica a nivel post-traduccional, son moléculas de RNA pequeñas y no codificables que se unen a secuencias complementarias de RNAs mensajeros específicos, lo que puede interferir con la síntesis de proteínas. Algunos de los procesos biológicos regulados por miRNAs incluyen la diferenciación celular, la proliferación, la apoptosis y el control del ciclo celular.
La transcripción de genes primarios de miRNAs (pri-miRNA) es llevada a cabo por la RNA polimerasa (RNAasa) II o III en el núcleo. A continuación, el complejo microprocesador (Drosha y DGCR8/Pasha) procesa el pri-miRNA nuclear a una hebra precursora madre, generando un miRNA prematuro (pre-miRNA). Los pre-miRNA se exportan al citoplasma, donde son escindidos en 21 nucleótidos de miRNA doble hebra por la enzima ARNasa III Dicer. Luego, una hebra se incluye dentro del complejo RISC (RNA-induced silencing complex) y guía a ese complejo a las regiones no traducibles 3’ de las secuencias de ARNm al cual está dirigido. Al inducir la degradación del ARNm, se suprime la expresión de la proteína. Un solo miRNA podría actuar sobre varios cientos de ARNm objetivo, y cada ARNm podría ser objeto de la acción de numerosos miRNAs.
Cuando la complementariedad entre el miRNA y el ARNm objetivo es parcial, la traducción del ARNm objetivo se reprime sin afectar los niveles de ARNm. Pero en los casos donde existe una complementariedad perfecta o extensa, el ARNm objetivo se desadenila y es desestabilizado por escisión endonucleolítica, impidiendo la síntesis de proteínas por la degradación del ARNm objetivo en la célula.
Hallazgos de miRNAs en la Enfermedad Celíaca
El estudio de la función de los miRNAs es de particular interés en la EC, dado que este mecanismo epigenético ha sido recientemente descrito en la patogenia de las enfermedades autoinmunes e inflamatorias. Se ha observado que en pacientes celíacos la expresión de miRNAs puede ser diferente de la encontrada en los controles. Por ejemplo, en niños celíacos se encontraron niveles altos de expresión de miR-449a y una asociación inversa con la señalización NOTCH1. En adultos celíacos, se reportó la desregulación de siete miRNAs (miR-31-5p, miR-192-3p, miR-194-5p, miR-551a, miR-551b-5p, miR-638 y miR-1290) en pacientes con diferentes fenotipos clínicos.
La expresión de miR-192-3p, relacionado con la remodelación de la matriz, estaba disminuida en los fibroblastos de pacientes con EC al ser estimulados con péptidos de gliadina. Los perfiles específicos de miRNA podrían contribuir al tratamiento personalizado de los pacientes y a comprender cómo las alteraciones epigenéticas intervienen en la aparición y evolución de la EC.
Marcadores Serológicos e Inmunogenéticos
Los anticuerpos son fundamentales en el diagnóstico y comprensión de la respuesta inmunitaria a los antígenos del gluten. Se conocen cinco tipos de inmunoglobulinas: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.
- Anticuerpos Anti-Gliadina (AGA): Se siguen empleando en niños menores de 18 meses. Son útiles para el seguimiento, ya que se elevan pronto tras la ingesta de gluten.
- Anticuerpos Anti-Endomisio (AEM): Realmente son anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, pero determinados por inmunofluorescencia indirecta. Son muy específicos pero algo menos sensibles.
- Anticuerpos Anti-Transglutaminasa tisular (ATGt): Se valoran mediante una técnica objetiva de ELISA. Tienen sensibilidad y especificidad > 90%.
- Anticuerpos Anti-Péptido Deaminados de Gliadina (anti-DGP): Dirigidos contra fragmentos de gluten una vez que han sido deaminados por la enzima transglutaminasa tisular en el intestino. Se determinan también por ELISA y son más sensibles que los AEM, presentando una especificidad similar a los ATGt.
Es crucial que todas las pruebas de diagnóstico serológico se realicen mientras los pacientes siguen una dieta que contiene gluten. La medición de los niveles séricos de IgA es necesaria simultáneamente con las pruebas de tTG, ya que la deficiencia de IgA puede conducir a resultados falsos negativos. Si se detecta deficiencia de IgA, se recomienda realizar pruebas de anticuerpos IgG contra el tTG y contra el péptido desaminado de gliadina (DGP).
Las pruebas de histocompatibilidad HLA pueden ser útiles en situaciones clínicas seleccionadas. Más del 95% de los pacientes celíacos tienen el haplotipo HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Dada su alta sensibilidad, la ausencia de HLA-DQ2 o HLA-DQ8 puede descartar eficazmente la enfermedad celíaca, especialmente cuando la biopsia y los marcadores serológicos no concuerdan.