La Galleta para Registro Maxilomandibular en Odontología

En la práctica clínica diaria, el registro de mordida juega un papel esencial en múltiples especialidades odontológicas: desde la rehabilitación protésica hasta la ortodoncia o implantología. La búsqueda de las organizaciones oclusales óptimas y útiles en la oclusión estática y funcional ha ocupado el pensamiento de los dentistas durante más de un siglo con el propósito de mantener y/o devolver la salud y normo-función del Sistema Gnático, el posible papel de la oclusión en la etiología de los trastornos temporomandibulares (TTM) también ha sido objeto de discusión.

Es un procedimiento que busca lograr reproducir lo más fiel posible las posiciones estáticas y dinámicas del maxilar con respecto a la mandíbula. Para lograr la exactitud de la restauración dentaria final y los estudios de la oclusión del paciente y diagnosticar adecuadamente, se requiere necesariamente establecer, como punto de partida, una posición mandibular con una relación tridimensional estable con respecto al maxilar, especialmente en pacientes con grandes destrucciones dentarias donde se pierden las relaciones entre los segmentos dentarios.

A lo largo de los años ha habido mucha discusión referente a la definición y a los métodos de registro de la Relación Céntrica (RC). El término de Relación Céntrica se ha tornado confuso, como resultado de los múltiples cambios en su definición a lo largo de la historia.

Tipos de Registros Maxilomandibulares

Existen diversos tipos de registros utilizados en odontología para capturar las relaciones oclusales y mandibulares del paciente.

Registro de Mordida Constructiva o de Trabajo

Es el registro de la relación oclusal sobre cera, acrílico o silicona, que se realiza directamente en la boca del paciente y cuyo objetivo es mejorar las relaciones intermaxilares en los tres planos del espacio.

Registros Articulares: Relación Bicóndilo Maxilar y Arco Facial

Estos registros se centran en la relación de los cóndilos mandibulares con respecto al maxilar, utilizando el arco facial como herramienta.

Registros Mandibulares

Los registros mandibulares pueden clasificarse según el material utilizado:

• Registros en cera: Utilizan ceras de diferente dureza y composición.
• Registros acrílicos: Emplean acrílicos para una mayor estabilidad.
• Registros de silicona: Ofrecen alta precisión y estabilidad dimensional.

Estos registros se realizan tanto en Oclusión Habitual (OH) como en Relación Céntrica (RC) o Máxima Intercuspidación (MI).

Evaluación y Criterios de Registro

Para un registro exitoso, es fundamental seguir ciertos criterios:

• Copiar las puntas de las cúspides de soporte.
• El registro debe ser delgado, de 1 a 2 mm.
• Evitar el contacto entre la cera y los tejidos blandos.
• El registro debe ser estable y resistente.
• Debe ser fácilmente identificable.

Criterios para la Toma de Registro

La toma de registro debe ser un método confiable y aplicable, utilizando materiales firmes y estables. Es crucial evitar el desplazamiento al morder y asegurar que el registro sea repetible y no complicado. El material debe tener un espesor uniforme, evitando una presión excesiva y asegurando un asentamiento correcto de los modelos.

Técnicas de Registro Maxilomandibular

Existen diversas técnicas para obtener el registro maxilomandibular, cada una con sus particularidades:

Técnica Unimanual

La técnica unimanual (mano al mentón) es la menos utilizada y puede generar registros forzados, provocando una posición retruida y no fisiológica, como señalaron Ramford y Ash en 1966. El efecto de una fuerza externa aplicada sobre los músculos elevadores es impredecible, por lo tanto, debe ser moderada y aplicada con cuidado. Se debe registrar inmediatamente al obtener el primer contacto.

Técnica Bimanual (Peter Dawson)

La técnica bimanual de Peter Dawson es la más utilizada debido a que proporciona registros más confiables y reproducibles, con una posición no forzada, según Dawson y Calagna en 1977. En esta técnica, el paciente se encuentra en posición supina a 45 grados, y el odontólogo se sitúa detrás del paciente para estabilizar la cabeza. Los pulgares se colocan en el mentón y los otros dedos en la base de la mandíbula. Se realizan solo movimientos de rotación, sin aplicar presión posterior o lateral, sino una leve presión hacia abajo y atrás.

Técnica con Rollos de Algodón

Esta técnica implica ejercer presión durante media hora, lo que permite interrumpir el propioceptivismo o la transmisión de los impulsos responsables del cierre habitual, evitando los contactos interoclusales. Al retirar los rollos de algodón, se pierde el patrón de cierre muscular habitual, lo que facilita llevar la mandíbula a una posición más retruida mediante la manipulación. Lawrence J, Calagna y Silverman (1973) estudiaron la influencia neuromuscular en los registros de RC en 15 pacientes usando rollos de algodón a nivel de los primeros molares durante 15 minutos.

Técnica con Calibradores o Espaciadores (Leaf Gauge)

Para llevar la mandíbula a céntrica, se debe neurorrelajar al paciente. El método de los calibradores consiste en colocar pequeñas placas de acetato de vinilo entre los dientes anteriores, iniciando con una y aumentando hasta que la mandíbula retroceda y alcance la aproximación a la relación céntrica. La presencia de dolor indica que la mandíbula no está en céntrica, implicando una contracción muscular atípica. La sensación de dolor debe desaparecer cuando la mandíbula llega a céntrica. Este es uno de los métodos más seguros, especialmente para operadores con poca experiencia. El "leaf gauge" (LG) original de Long constaba de 10 láminas de 0.01 pulgadas de espesor, que se colocan en la zona anterior y se van quitando láminas hasta que aparece el primer contacto dentario, añadiendo una o dos láminas adicionales para interponer el material de registro. (8)

Técnica de Desprogramador de Dientes Anteriores

El desprogramador anterior es un aditamento que se fabrica con resina de autocurado directamente en la boca del paciente, sobre los incisivos centrales superiores, abarcando la zona correspondiente. Un ejemplo es el Jig de Lucía, que consiste en un plano inclinado que provoca una disoclusión posterior y retrusión. Woelfel modificó el diseño de Long incorporando a las láminas una oblea intraoral con una ranura. (9, 10)

Técnica con Placas Estabilizadoras

El desprogramador neuromiorrelajante puede tener diferentes diseños. Es un aparato ortopédico interoclusal que se utiliza como recurso terapéutico en pacientes disfuncionados, relajando la musculatura y permitiendo una manipulación mandibular aceptable para tomar los registros de relación céntrica. Requiere uso diurno y nocturno.

Definición y Conceptos de Relación Céntrica (RC)

El término Relación Céntrica (RC) se ha utilizado en odontología desde hace años. Aunque existen múltiples definiciones, en general, se considera como una posición articular de los cóndilos mandibulares dentro de sus fosas glenoideas respectivamente. Pese a que existen muchas definiciones de Relación Céntrica, todas hacen alusión a una posición mandibular ortopédicamente estable. La relación de los cóndilos dentro de sus fosas articulares respectivas NO es determinada por los discos articulares ni la oclusión. La responsable de aquello es la musculatura estomatognática.

Evolución Histórica de la Definición de RC

• 1929: Posición mandibular al encontrarse los cóndilos mandibulares en sus respectivas fosas Glenoideas con el disco interpuesto.
• 1932: Se propone que corresponde a una posición retruída de la mandíbula y que se puede alcanzar ubicando la punta de la lengua lo más posterior posible tocando el paladar. Las primeras definiciones describían la RC como la posición de mayor retrusión de los cóndilos. (5)
• 1934: Primer autor que propone una leve manipulación de la mandíbula para alcanzar la RC. Posselt (8) acuñó el término de RC, describiéndola como la relación más posterior entre los cóndilos mandibulares en las cavidades glenoídeas. Por lo tanto es una posición bordeante o posición límite, retruída o posterior forzada de la mandíbula.
• 1985 (Dawson): Define relación Céntrica como la posición más superior que los cóndilos pueden asumir en la fosa glenoidea, en contra de la eminencia, cuando el disco está correctamente interpuesto.
• 1987 (Glosario de Términos Prostodóncicos, Quinta edición): Define Relación Céntrica como “Relación máxilomandibular en que los cóndilos articulan con la parte más delgada y avascular de su respectivos discos, en una posición supero-anterior contra las vertientes de las eminencias articulares. Esta posición es clínicamente evidente cuando la mandíbula es dirigida superior y anteriormente. Está restringida solo a movimientos rotacionales en torno a un eje trasversal horizontal”. (9)

La RC se considera una posición ánterosuperior máxima y medial de los cóndilos en las fosas articulares, con los discos adecuadamente interpuestos. En esta posición condilar, las estructuras no sufren alteración estructural a causa de la acción muscular. Debido a que la ubicación condilar es ortopédicamente estable junto al disco interpuesto, se habla de una Posición Articular Funcional Óptima (de Okeson). Frente a una contracción de los músculos elevadores, sin influencia oclusal, los cóndilos mantendrán esta posición articular estable. Debido a que en la PAFO la acción muscular es estable y no causa daño, se habla de Posición Músculo Esqueletal Estable (PMEE). (12)

Según Neff en 1981, «la relación céntrica es usada como la posición inicial porque es la más estable y una de las más fáciles de reproducir. Los cóndilos y las fosas se van continuamente remodelando a través del cambio de dentición temporal a permanente, esto es un intento de adaptación a las necesidades específicas de estas denticiones.

Eje de Bisagra Terminal

Se refiere a la línea imaginaria que pasa por el centro de rotación condilar de los dos cóndilos mandibulares en el plano horizontal. El movimiento que se produce alrededor de este eje horizontal es un movimiento de apertura y cierre. Un factor clave para lograr la posición de relación céntrica será que se establezca un eje de bisagra, pues corresponderá a una posición específica del eje condilar. El articulador permitirá estudiar la situación dentaria como si los cóndilos estuviesen en Relación Céntrica.

Desprogramación Neuromuscular

Un paciente portador de alguna maloclusión, es decir, aquella oclusión en la cual encontramos contactos prematuros y/o interferencias oclusales no compatibles con las actividades funcionales del sistema estomatognático, desarrolla un patrón de protección neuromuscular para evitar las interferencias oclusales. (17) Este patrón es el resultado de un mecanismo de feedback neuromuscular, que se inicia en receptores ubicados en el periodonto, en los músculos masticatorios, en los tendones y en las Articulaciones Témporo Mandibulares, y se realiza a través del núcleo mesencefálico del trigémino.

Ha sido demostrado que cualquier cambio en la oclusión producirá un cambio en el input propioceptivo, que será captado por los propioceptores periodontales. Este será transmitido por la neurona aferente primaria hacia el sistema nervioso central, lo que a su vez provocará un cambio en la respuesta neuromuscular a través de la neurona motora. La interferencia cuspídea causante de este cambio es lo que se conoce como contacto prematuro o interferencia en céntrica. Esta interferencia induce esquemas de contracción neuromusculares para así programar la respuesta neuromuscular.

La desprogramación neuromuscular consiste en la interrupción o bloqueo de la información propioceptiva periodontal hacia centros superiores, cambiando la actividad de la musculatura mandibular. Si se desea tratar a un paciente en RC, se debe ubicar la verdadera posición mandibular que la neuromusculatura habitualmente encubre. Las desarmonías oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca, dado que la neuromusculatura acomoda la posición mandibular en el cierre y en los movimientos excéntricos, la mayoría de las veces a expensas de las articulaciones. Si queremos tratar en RC, se deben usar medios de diagnóstico que nos permitan chequear la posición condilar en la posición terminal de cierre antes, durante y después del tratamiento.

Autores como Roth preconizan que la manipulación clínica no es capaz por sí sola de determinar la posición condilar debido a los efectos de la neuromusculatura. Para él, no es posible registrar la relación céntrica estable en el primer intento clínico, más aún cuando el paciente presenta signos y síntomas de disfunción de la ATM. Por lo tanto, la principal recomendación para indicar la desprogramación por sobre la manipulación mandibular será en aquellos pacientes que presenten síntomas y/o signos oclusales, musculares o articulares o que sean difíciles de manipular.

Materiales para Registros Maxilomandibulares

Entre los diferentes materiales disponibles para realizar este procedimiento, la silicona se ha convertido en una de las opciones más populares y confiables gracias a su facilidad de manejo, alta precisión y estabilidad dimensional. Frente a otras alternativas como la cera o materiales termoplásticos, la silicona ofrece ventajas significativas en cuanto a precisión, estabilidad y facilidad de uso. El éxito de un buen registro depende tanto del material utilizado como de la técnica clínica.

Ceras para Registro Oclusal

La cera es el material que más rápido se distorsiona y es muy cambiable con las temperaturas, por lo que requiere calentamiento y enfriamiento uniforme. El montaje debe ser de corto tiempo (20 minutos) y el registro debe mantenerse entre modelos.

Tipos de Ceras:

• Cera Registro Alminax: Ceras extra duras, utilizadas para registros oclusales.
• Registro con Godiva de Baja Fusión: Un tipo de cera específica.
• Ceras Registro Rosadas: Más inestables, usadas en algunas situaciones. Una cera rosada (dura, aromatizada) es muy dura y con un punto de solidificación alto, estable en forma también en temperaturas ambientales elevadas. Es más fácil de aceptar por el paciente gracias a su agradable aroma de naranja. Viene preformada, lista para el uso inmediato. Espesor: 2 mm.
• Cera AluWax para Registro Oclusal (Marca KOTA): Tipo para mordida, de la línea Ceras Alminax.
• Alu-Max: Cera en láminas para el registro oclusal con pigmentos de metal. Se deja trabajar durante mucho tiempo gracias a la pigmentación de metal que conserva el calor. Es blanda y al mismo tiempo estable en la forma, lo que permite un registro muy preciso. No se estruja. Color: gris oscuro, lo que hace el registro bien visible. Alu-Max, gris, 1,5 mm, 500 g, dura.
• Cera Reforzada con Metal: Para un registro preciso y estable en forma. Gracias a la lámina de metal se evita el desplazamiento. Preformada, lista para su uso. Espesor: 4 mm. Color: marrón.

Godiva Roja en Barra (Marca KERR HAWE):

Utilizada para aros de cobre y registro de mordida. Contenido: 15 barras.

Siliconas para Registro Oclusal

La silicona (también llamada VPS - Vinyl Polysiloxane) es un material elástico de impresión que se ha adaptado para el registro oclusal por sus excepcionales propiedades físicas y mecánicas.

Ventajas:

• Manejo fácil con resultados excelentes.
• Fácil extracción.
• Fraguado duro y rápido.
• Sin sabor y olor.
• Articulación precisa hasta por 2 semanas.
• Libre de burbujas.
• Fraguado intraoral en 45 segundos.
• Excelente reproducción de los detalles.
• Buenas propiedades mecánicas: Contracción lineal inferior a 0,2%. Dureza Shore en 24 horas: aprox. 88.
• Compatibilidad con el yeso: excelente.
• Ninguna liberación de sustancias tóxicas durante y después del fraguado.
• Alta resistencia a los agentes químicos inorgánicos.

Manipulación Clínica:

1. Aplicación de Exabite en toda la superficie oclusal (tiempo de trabajo 45 seg).
2. El paciente ocluye con presión, permitiendo que el material fluya y registre todos los detalles.
3. Remover el registro de mordida después de 45 seg.
4. Eliminar los excesos de material con el bisturí.
5. Chequear el registro de mordida sobre los modelos.

Tipos de Siliconas:

• Silicona Proclinic: Compuesto de elastómero silicónico bicomponente que vulcaniza a temperatura ambiental por medio de poliadición. Se presenta en cartuchos de 48 ml. Color azul una vez realizada la mezcla. Contenido: 2 cartuchos x 48 ml + 12 puntas de mezcla.
• Futar-D (KETTENBACH): Desarrollada para la toma del registro de mordida. Es la silicona para registro de mordida más dura del mercado.
  • Tiempos: Manipulación: 30’’. Permanencia en boca: 1’30’’. Fraguado: 2’.
  • La gran dureza de Futar D le permite ser fresado.
• Normosil Oclusión: Silicona para registro de mordida. Hidrocompatible. Tixotrópica. Excelente manipulación. Color azul. Tiempo de fraguado en boca 1 minuto. Dureza Shore A: 95.

Registros de Lateralidad

Esto se logra con la transferencia de registros de lateralidad del paciente, que se toman con cera de alta fusión. Se pide al paciente que desplace la mandíbula lateralmente hasta obtener contacto entre caninos y mantenga la posición para crear memoria muscular para repetir el movimiento. Se coloca un registro en cera, y se debe obtener un contacto anterior y dos posteriores para dar estabilidad.

Modelos Diagnósticos y Articuladores

Un modelo montado en un articulador debe permitir reproducir la oclusión del paciente y toda la arcada. Permite una adecuada elaboración de patrones de cera y realizar dientes con los contornos adecuados, acorde con la función y estética requerida.

Requisitos de un Buen Modelo

• Modelo limpio y libre de burbujas.
• Ninguna de sus partes debe estar distorsionada.
• Dar perfecta continuidad con los tejidos dentales y copiarlos completamente.
• Recorte adecuado y base adecuada.
• Permitir montaje con exactitud de la oclusión del paciente.
• Manejo con yesos tipo III (Piedra).

Arco Facial

El arco facial proporciona la relación del maxilar superior con respecto a la base del cráneo, permitiendo la transferencia de la distancia intercondílea y del eje de rotación condilar. Se requiere tomar un registro con el arco facial y hacer el montaje del modelo superior. La técnica más utilizada es la del eje de rotación aproximado, en la que es aplicable el uso de las olivas auditivas plásticas que tienen la mayoría de los arcos faciales.

La distancia entre las piezas dentarias y el centro de rotación condilar será 4 mm adelante y una angulación de 30 grados respecto al plano eje orbitario, distancia y angulación diseñada en las guías condilares. Se recomienda tomar la relación bicóndilo-maxilar después de llevar al paciente a céntrica.

Discrepancia entre RC-CO

Se producirá un deslizamiento en céntrica. Se refiere a una posición de engranamiento dentario máximo, siempre que la mandíbula esté en posición de Relación Céntrica. Por lo tanto, los cóndilos entonces estarán en su posición más anterior, superior y mediana. Relación que se da sólo en el 10% de la población aproximadamente. El asentamiento condíleo en RC, cuando se da en coincidencia con una perfecta intercuspidación, es considerado en gnatología como uno de los factores más importantes en la estabilidad del tratamiento oclusal.

La relación céntrica es una relación confortable, estable, límite, reproducible, no forzada y libre de interferencias. Al no haber interferencias oclusales, existe una contracción mandibular coordinada sin activación muscular adicional para la acomodación mandibular posterior a un primer contacto prematuro. El objetivo de tratamiento en este aspecto es que la máxima intercuspidación dentaria se realice con los cóndilos en relación céntrica. A través de ello, buscamos lograr que la adaptación neuromuscular no sea necesaria (o mínima) mediante el logro de una posición dentaria que no interrumpa el arco de cierre mandibular normal (no adaptado).

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