Anemia en Personas Vegetarianas desde la Infancia: Análisis y Causas

En las últimas décadas, la opción de alimentación vegetariana ha ido en aumento tanto en la población general como en la edad pediátrica. Este crecimiento ha generado numerosas preguntas respecto a los beneficios y riesgos que su implementación puede presentar. La restricción de alimentos implica la potencial deficiencia de varios nutrientes, algunos de los cuales son críticos para el período de desarrollo y rápido crecimiento infantil. Por esta razón, la inocuidad de las dietas vegetarianas no ha sido del todo establecida a nivel mundial.

Nutrientes Críticos y Evaluación del Riesgo

Los principales nutrientes críticos en dietas vegetarianas para niños son el hierro, zinc, calcio, vitamina B12 y ácidos grasos omega 3. Los grupos de mayor riesgo de presentar deficiencias nutricionales incluyen lactantes, adolescentes, aquellos que optan por opciones vegetarianas más restrictivas (como la vegana) y quienes no poseen una adecuada asesoría nutricional profesional. Es por estas razones que las dietas vegetarianas deben ser estrictamente supervisadas.

Aprobación y Prevalencia de las Dietas Vegetarianas Pediátricas

Sociedades científicas de nutrición, como las de Estados Unidos, Canadá, Italia y Gran Bretaña, reconocen las dietas vegetarianas como saludables en la edad pediátrica, siempre que sean supervisadas por profesionales de la salud idóneos. Sin embargo, existen otras que no la apoyan, como la francesa, mientras que la española la respalda con restricciones en el período de lactante. Varias sociedades internacionales avalan la implementación de dietas vegetarianas en la edad pediátrica, aunque otras no lo recomiendan debido a la posible deficiencia de nutrientes críticos para el crecimiento y desarrollo.

En años recientes, las personas que siguen dietas vegetarianas han aumentado y esta tendencia se ha extendido a edades pediátricas. Aunque en algunos países no se cuenta con estudios poblacionales de prevalencia específicos en niños, en adultos de EE. UU., España y Francia la prevalencia es del 2 al 5%; en Alemania, Suecia e Italia, alrededor del 10%; y en India, hasta el 30%.

Definición y Clasificación de Dietas Vegetarianas

La definición de dieta vegetariana se ha vuelto más específica con el tiempo y requiere estandarización para fines de investigación. Existen diversas opciones, como las dietas macrobióticas, frutarianas y crudivegetarianas. Para cualquiera de estas u otras sin clasificación clara, es fundamental realizar una anamnesis nutricional completa para determinar los alimentos excluidos, la ingesta de los alimentos incluidos (en cantidad por porción y frecuencia de consumo), así como el uso de alimentos fortificados y/o suplementos nutricionales.

Análisis Nutricional Comparativo y Fortificación

Al comparar las dietas vegetarianas con las omnívoras, se observa un mayor consumo de cereales, leguminosas, verduras, frutas y semillas en las primeras, lo que se traduce en un mayor aporte de fibra, vitamina E, vitamina C, tiamina, folato, magnesio, cobre y ácidos grasos omega 6. Sin embargo, puede existir una ingesta igual o menor de energía, grasas saturadas y colesterol, con una potencial menor ingesta de proteínas, hierro, zinc, calcio, yodo, ácidos grasos omega 3, niacina, vitaminas D y B12.

Los alimentos fortificados son una opción importante para lograr la suficiencia de estos nutrientes, aunque las fortificaciones varían y no siempre están al alcance de todos. Por ejemplo, en algunos países existen programas de fortificación de alimentos como hierro y ácido fólico en harina de trigo, yodo en la sal y flúor en el agua. Todo esto resalta la necesidad de una planificación y asesoramiento adecuados para lograr una alimentación vegetariana equilibrada.

Impacto en el Crecimiento y Desarrollo Pondoestatural

Estudios realizados en países desarrollados, en poblaciones de nivel socioeconómico más alto y educado, han investigado el desarrollo de niños vegetarianos. Desde los años 80, estudios en lactantes y preescolares vegetarianos muestran peso y talla normal para estos grupos, concluyendo que una dieta vegetariana bien implementada resulta en un desarrollo pondoestatural adecuado. Una revisión de 24 estudios en niños y adolescentes entre 0 y 18 años con dietas veganas y vegetarianas también mostró que su peso y estatura se encontraban en rangos normales. Comparaciones entre personas que se hicieron vegetarianas después de los 20 años y aquellas que lo fueron de toda la vida no mostraron diferencias significativas en talla, índice de masa corporal (IMC) y edad de menarquia.

Proteínas en Dietas Vegetarianas Pediátricas

En las dietas vegetarianas, el requerimiento proteico se alcanza cuando el aporte energético es adecuado. En veganos, la principal fuente proteica es la soya, cuya digestibilidad alcanza un 95%. Las proteínas de legumbres, cereales, nueces, semillas y sus mantequillas poseen menor digestibilidad, por lo que algunos recomiendan aumentar su aporte entre un 10% y un 30%.

Nutrientes Específicos y Riesgo de Anemia

Vitamina B12: Una Preocupación Crítica

La vitamina B12 es uno de los micronutrientes más críticos en las dietas vegetarianas y especialmente veganas, ya que se encuentra casi exclusivamente en productos de origen animal. Su aporte desde algunos vegetales es muy limitado.

• Lactantes: La leche materna de mujeres vegetarianas bien suplementadas es similar en composición a la de mujeres omnívoras. Si la lactancia materna no es posible, se deben utilizar fórmulas modificadas de leche de vaca o, en veganos, fórmulas a base de proteína vegetal fortificadas con micronutrientes, ácidos grasos esenciales y aminoácidos. Es importante destacar que los niños alimentados al pecho de madres vegetarianas no suplementadas corren riesgo de deficiencia de B12, con potencial daño neurológico que puede ser irreversible. La ingesta y absorción adecuadas durante el embarazo y la lactancia influyen más en el lactante que los depósitos maternos, e incluso períodos cortos de restricción de ingesta en la madre pueden alterarlos. Por esto, las embarazadas y nodrizas vegetarianas deben ser evaluadas y suplementadas.
• Escolares y Adolescentes: En todos los vegetarianos, se debería evaluar la ingesta de alimentos y suplementos para asegurar que se alcanzan los requerimientos de vitamina B12. Se recomienda la ingesta de al menos 3 porciones diarias de alimentos ricos en B12 (leche, huevos, alimentos fortificados) y monitorear con exámenes de laboratorio.

La absorción de vitamina B12 depende de la saturación del factor intrínseco. Aunque la monitorización de vitamina B12 presenta dificultades, ya que no existe un punto de corte consensuado para definir deficiencias, es claro que la suplementación es crucial en dietas veganas.

Hierro y su Relación con la Anemia

El hierro es un micronutriente fundamental para el crecimiento, la hematopoyesis y el desarrollo neurológico, especialmente en lactantes y preescolares.

• Prevalencia de Anemia: La prevalencia de anemia en vegetarianos es semejante a la de no vegetarianos, pero varios trabajos muestran depósitos insuficientes de hierro. Los estudios científicos indican que los niños vegetarianos ingieren una mayor cantidad de hierro, pero en su forma no hemo, que es menos absorbible.
• Absorción del Hierro: El hierro presente en los alimentos vegetales no es hemo y tiene un menor porcentaje de absorción en comparación con el hierro hemo presente en la carne. La mejor fuente de hierro para los niños es la leche materna.
• Lactantes y Preescolares: Entre los 6 y 24 meses de edad, el requerimiento de hierro por kilogramo de peso es mayor que en cualquier otra edad. Los niños tienen la capacidad de adaptar la absorción de hierro cuando los requerimientos aumentan. Se debe suplementar a todos los niños con lactancia materna desde los 4 meses hasta el año.
• Escolares y Adolescentes: En vegetarianos, se ha demostrado una ingesta adecuada de hierro, y los estudios sobre anemia son inconsistentes. Sin embargo, un análisis reveló que los niños ovolactovegetarianos y veganos suelen tener una ingesta de hierro significativamente mayor que sus compañeros omnívoros, pero presentan concentraciones más bajas de ferritina y una mayor probabilidad de deficiencia de hierro y anemia. Esta menor absorción del hierro no hemo podría explicar estos niveles más bajos.

Estudio sobre Hemoglobina y Hematocrito en Estudiantes

Un estudio de 2018 tuvo como objetivo identificar la influencia de la dieta vegetariana y carnívora en la hemoglobina y el hematocrito de estudiantes de medicina. Se encuestaron 132 estudiantes (103 carnívoros y 29 vegetarianos). Se consideraron rangos normales de hemoglobina (12 - 16 g/dl) y hematocrito (36-48 %).

Los resultados indicaron que, en relación con el hematocrito, los participantes con dieta carnívora mostraron una dispersión entre 40-45%, mientras que los vegetarianos presentaron valores más centrados en los rangos normales. El único participante vegano mostró un nivel de hematocrito por encima de lo establecido. Al relacionar los valores de hemoglobina, los vegetarianos presentaron un mejor porcentaje (valores considerados normales).

Sorprendentemente, se observó que los niveles bajos de hematocrito y hemoglobina se encontraron en el grupo que consume carne, lo cual refuta, en parte, la idea de que los vegetarianos presentan anemia con más frecuencia. Se sugiere que los estudiantes de segundo año de medicina, mejor informados sobre nutrición, presentaron los niveles más altos de hematocrito y hemoglobina. Además, los consumidores de carne mostraron un número significativo de antecedentes familiares de diabetes y EPOC en comparación con los vegetarianos.

Otros Nutrientes Cruciales

• Vitamina D: Su concentración depende de la exposición solar, alimentos fortificados o ingesta de suplementos. Las concentraciones en escolares y adolescentes vegetarianos son en promedio dos veces menores que las de omnívoros. Si la ingesta de lácteos, fórmulas o bebidas vegetales fortificadas es adecuada, no deberían existir deficiencias.
• Calcio: La leche de madres veganas tiene buena concentración de calcio. Si no hay lactancia materna, se debe optar por una fórmula láctea o fórmula vegetal fortificada. Los ovolacto o lactovegetarianos alcanzan los requerimientos si cumplen con la ingesta de lácteos en las porciones recomendadas. En ambas presentaciones, la absorción de calcio es cercana al 30%.
• Zinc: El estatus de zinc en lactantes alimentados al pecho de madres vegetarianas es igual al de niños con leche materna de omnívoras. No existe una recomendación consensuada de suplementación de zinc a esta edad, pero se sugiere suplementar entre los 6 meses y los 2 años en aquellos que presenten menor crecimiento, usen fórmulas vegetales no fortificadas o no cumplan una alimentación complementaria adecuada. Los escasos estudios existentes encuentran concentraciones similares de zinc en vegetarianos que en omnívoros.
• Ácidos Grasos Omega 3 (EPA y DHA): Se han encontrado menores niveles de ácido ecosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) en vegetarianos, quienes tienden a consumir más omega-6 y cantidades marginales de omega-3. La leche materna de vegetarianas tiene menores niveles de DHA, pero los parámetros en recién nacidos son iguales. Al iniciar la alimentación complementaria, se deben agregar aceites ricos en omega-3 (canola-linaza). En escolares y adolescentes, se debe lograr un adecuado consumo de alimentos ricos en omega 3 y un balance apropiado de omega 6/omega 3 en la dieta, disminuyendo la ingesta de los primeros y favoreciendo el consumo de aceites ricos en omega 3 (canola-linaza) y otros aceites vegetales como el de oliva.
• Yodo: Las hormonas tiroideas son fundamentales para el desarrollo neurológico y dependen de niveles óptimos de yodo.

Consideraciones Metodológicas y Limitaciones de la Investigación

Los metaanálisis en este campo confirman que los niños vegetarianos y veganos suelen consumir menos energía y algunos micronutrientes que los omnívoros, aunque esto no siempre implica una ingesta insuficiente. Es importante considerar que la mezcla de estudios procedentes de países con niveles socioeconómicos muy distintos puede afectar las conclusiones. En contextos de bajos ingresos, las diferencias observadas pueden no deberse al patrón vegetariano en sí, sino a desigualdades de acceso a alimentos, reflejando pobreza más que un riesgo inherente de la dieta.

Una limitación clave en la investigación es que, si bien se comparan ingestas medias entre grupos, no siempre se informa cuántos niños realmente no alcanzan los valores recomendados. La mezcla de contextos socioeconómicos sin un desglose adecuado de los marcadores bioquímicos por nivel de ingresos es también una limitación, ya que déficits como los de ferritina, vitamina A, D o E son más frecuentes en poblaciones vulnerables, independientemente del patrón dietético.

En cuanto al hierro, la ingesta total puede ser mayor en vegetarianos debido al consumo de hierro no hemo, que se absorbe peor. Sin embargo, la interpretación de que esto cause niveles más bajos de ferritina y mayor probabilidad de anemia exige prudencia, ya que los datos de ingesta y ferritina no siempre provienen de los mismos sujetos, y la mayoría de los estudios son transversales, impidiendo descartar la causalidad inversa.

Recomendaciones para la Prevención de la Anemia y Deficiencias

Dada la importancia de la vitamina B12 y el DHA en el neurodesarrollo de los niños, y el aumento de sus requerimientos durante el embarazo y la lactancia, las madres vegetarianas deben suplementarse.

• Se debe suplementar hierro y vitamina D igual que en la población omnívora.
• La alimentación complementaria debe iniciarse a los 6 meses, con asesoramiento de un profesional de nutrición para lograr una dieta equilibrada y lo más completa posible, según la opción vegetariana.

Aunque en algunos países el acceso a asesoría nutricional especializada, alimentos fortificados y suplementos es aún limitada, la recomendación general para la población pediátrica es una dieta omnívora balanceada, que permite cumplir con mayor seguridad los requerimientos nutricionales de niños en crecimiento. Sin embargo, es fundamental estar preparados para apoyar a padres y niños que, adecuadamente informados, decidan implementar una dieta vegetariana de cualquier tipo.

Consejos Prácticos para la Absorción de Hierro

Los vegetales son naturalmente ricos en hierro, y una dieta vegetariana o vegana bien planificada puede contener más hierro que una no vegana. Sin embargo, es crucial optimizar su absorción:

• Consumir alimentos de verdad, mínimamente procesados y sin azúcar ni grasas añadidos.
• Incluir en cada comida frutas y verduras ricas en vitamina C (cítricos, kiwis, fresas, piña, tomates y pimientos, coliflor, brócoli y otras coles, espinacas, hojas de ensalada), ya que la vitamina C facilita la absorción del hierro no hemo.
• Evitar el consumo simultáneo de café, té, cacao y algunas infusiones, ya que contienen sustancias que dificultan la absorción del hierro.
• Tener en cuenta que los huevos tienen poco hierro y su absorción no es muy buena, y los lácteos son una fuente muy pobre, cuyo exceso en la dieta es una causa frecuente de anemia en niños.
• La leche materna, aunque baja en hierro, el que contiene se absorbe muy bien y es siempre la mejor opción durante los 2 primeros años.

Atención a los Síntomas de Déficit de Hierro

La deficiencia de hierro es frecuente en los niños pequeños, sea cual sea su dieta, debido a sus necesidades aumentadas y su apetito a veces irregular. Si se observan signos de déficit de hierro en un niño (palidez, cansancio frecuente, más frío de lo normal, poco apetito o irritabilidad), es fundamental consultar con un pediatra.

Además de la dieta, otras causas de anemia por déficit de hierro incluyen el sangrado menstrual abundante, el sangrado uterino anormal y las pérdidas sanguíneas de origen intestinal. Las dietas pobres en hierro (vegetarianas y veganas) son una causa cada vez más frecuente entre los factores de riesgo para el desarrollo de anemia ferropénica en mujeres en edad fértil. Asimismo, factores relacionados con la malabsorción intestinal (secundaria a intolerancias al gluten o a la lactosa, o a condiciones autoinmunes) también pueden contribuir. Las mujeres adolescentes son un grupo especialmente susceptible a la carencia nutricional de hierro.

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