Edema Foveal y Edema con Fóvea en el Paciente Postrado: Diagnóstico y Manejo

Adentrarse en la profunda exploración del edema es crucial para profesionales de la salud, especialmente en el contexto de pacientes postrados y de cuidados intensivos. Esta guía completa aborda tanto el edema macular (también conocido como edema foveal, referente a la mácula del ojo) como el edema con fóvea (pitting edema), un concepto más amplio de acumulación de líquido en los tejidos, su definición, contrastes, importancia de identificación y clasificación, así como sus causas y características.

Comprender el Edema Macular (Edema Foveal)

La mácula es la zona central de la retina o fondo de ojo y es el punto de máxima visión, encargada de la visión central que permite captar los detalles. El edema macular, o edema foveal, es la inflamación o engrosamiento de esta parte vital del ojo. Se produce cuando se acumulan líquidos de los vasos sanguíneos que irrigan la retina en la mácula, debido a una anomalía de estos vasos o a que sus paredes son demasiado delgadas y se vuelven permeables. Como consecuencia de la fuga o extravasación de líquido, la mácula se “encharca”, se engruesa y se inflama.

Causas y Síntomas del Edema Macular

El edema macular suele ser indoloro y dar pocos síntomas inicialmente, presentándose al inicio de forma silenciosa. Es una complicación frecuente en patologías como:

• La retinopatía diabética, siendo la primera causa de pérdida de visión en pacientes con diabetes.
• La degeneración macular asociada a la edad (DMAE), que genera problemas de visión central y puede llegar a provocar ceguera si no se trata de forma precoz.
• Uveítis.
• Oclusiones venosas de la retina.
• Tumores intraoculares.
• Retinosis pigmentaria.

En algunas ocasiones, esta afección puede producirse tras una cirugía ocular. La gravedad de esta hinchazón puede variar mucho hasta el punto que en unos casos puede ser doloroso y en otros casi asintomático. Me he operado de cataratas sin ninguna complicación y tras la cirugía me han diagnosticado un edema macular. En general, estos casos tienen buen pronóstico.

Diagnóstico del Edema Macular

El método clínico más habitual para determinar la presencia o no de edema macular es la exploración clínica con la lámpara de hendidura con la pupila dilatada. Sin embargo, a menudo es necesario recurrir a pruebas complementarias de imagen como la tomografía de coherencia óptica (OCT), que permite valorar alteraciones en el espesor o morfología de la mácula con muy alta definición y nos permite hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento. Asimismo, para evitar un deterioro irreversible de la mácula, es importante realizarse controles oftalmológicos periódicos que permitan estudiar exhaustivamente el fondo de ojo y sus vasos sanguíneos para detectar de forma precoz cualquier anomalía.

Opciones de Tratamiento para el Edema Macular

Existen diferentes opciones para tratar el edema macular, en función del paciente y de la causa, el tipo y el grado de severidad de la patología.

• Colirios antiinflamatorios: En algunos casos, puede ser suficiente el uso de colirios antiinflamatorios. Gran parte de estos pacientes suelen mejorar simplemente con la instilación de colirios antiinflamatorios, desapareciendo por completo el edema macular en pocas semanas.
• Inyecciones intravítreas de fármacos: Otra forma de tratamiento se basa en las inyecciones de fármacos tanto en la zona periocular (alrededor del globo ocular) como a nivel intraocular (inyectando el medicamento en el interior del ojo). Estos fármacos, que pueden ser corticoides o antiangiogénicos (agentes inhibidores del factor de crecimiento endotelial o anti-VEGF), actúan localmente sobre la mácula para reducir su inflamación y la extravasación de fluido, así como para reducir el crecimiento de vasos sanguíneos y dificultar la aparición de fugas. Estos fármacos se inyectan en la cavidad vítrea a través de una inyección. Gracias a los avances en investigación, son uno de los abordajes más efectivos en la actualidad. Mediante la administración repetida de esta terapia intraocular, según pautas del especialista, se consigue controlar la enfermedad para mantener y recuperar en muchas ocasiones la visión del paciente.
• Fotocoagulación con láser focal: La fotocoagulación con láser también resulta de utilidad para tratar algunos casos de edema macular “sellando” los puntos por los que se producen los escapes de fluido. El objetivo es sellar las fugas a base de pequeños pulsos de láser en la mácula para estabilizar la visión del paciente. En algunos casos, es necesario realizar varias sesiones de láser para conseguir una mejora de la visión.

Visual improvement after photocoagulation in focal diabetic macular edema is more frequent when temporal perifoveal area is not affected; functional status before treatment could be worse in eyes with perifoveal temporal thickening. Un estudio observacional, prospectivo, comparativo, transversal en diabéticos con edema macular comparó la correlación entre la sensibilidad foveal y la agudeza visual entre ojos sin (grupo 1) y con (grupo 2) engrosamiento temporal perifoveal. En 60 ojos del grupo 1 y 29 ojos del grupo 2, el promedio de sensibilidad no difirió entre grupos (30.0 ± 0.59 vs. 28.4 ± 1.05 dB; p = 0.2), pero la correlación entre sensibilidad y agudeza visual sí (grupo 1, rho: −0.41; grupo 2, rho: −0.25).

El Edema con Fóvea (Pitting Edema): Un Fenómeno Sistémico

Dentro del marco más amplio del edema, es fundamental diferenciar entre edema con fóvea y sin fóvea, ya que cada uno proporciona información única sobre la salud del paciente y las posibles afecciones subyacentes.

Definición y Diferenciación

El edema con fóvea es una afección que provoca hinchazón en varias partes del cuerpo, normalmente las piernas y los tobillos, debido a la acumulación de líquido en los tejidos. Se caracteriza por una hendidura o "fóvea" que permanece en la piel después de liberar la presión. La piel sobre la zona hinchada puede estar estirada o brillante. Un caso que representa el edema con fóvea podría ser un paciente con insuficiencia venosa crónica, que presenta una marcada hinchazón, sobre todo alrededor de los tobillos y los pies tras permanecer de pie o sentado durante periodos prolongados.

El edema sin fóvea es una variante del edema que no deja una "fóvea" o hendidura en la piel al presionar la zona inflamada. En un paciente con linfedema avanzado, por ejemplo, puede presentarse una hinchazón notable y simétrica de ambas extremidades inferiores, pero a la exploración, no se observan fóveas ni hendiduras, independientemente de la presión aplicada. La piel, en cambio, se siente firme, casi fibrosa y puede tener un aspecto brillante. En estos casos, es esencial tener en cuenta los antecedentes y la historia clínica del paciente, como en el caso de un paciente tiroideo, donde se debe estar atento a los síntomas de mixedema, una forma grave y poco frecuente de hipotiroidismo que puede manifestarse como edema sin fóvea.

Clasificación del Edema con Fóvea

Como parte fundamental de la enfermería, es importante identificar y clasificar con precisión la gravedad de afecciones como el edema con fóvea. La escala de edema con fóvea es una herramienta clínica utilizada para cuantificar su gravedad. Se clasifica en una escala de 1 a 4, en función de la profundidad de la "picadura" y del tiempo que tarda en rebotar:

• 1+: En las fases iniciales, la fóvea es de solo 2 mm, y la piel rebota instantáneamente una vez que se libera la presión.
• 2+: La acumulación de líquido aumenta y la "fosa" se hace más profunda, de unos 4 mm, y la piel rebota en unos segundos.
• 3+: Esto indica claramente una situación de sobrecarga de líquidos de moderada a grave. La fóvea es de 6 mm y rebota en 10-20 segundos. Por ejemplo, al examinar los pies hinchados de un paciente con enfermedad renal, si se forma una fosa de unos 6 mm que rebota en 15 segundos, se clasificaría como 3+.
• 4+: La forma más grave de edema con fóvea, la profundidad de la fóvea supera los 8 mm, y el tiempo de rebote puede tardar más de 30 segundos.

La validez de esta escala de clasificación a veces puede verse influida por factores como la habilidad del examinador y el tipo de piel del paciente. La clasificación ayuda a comprender la gravedad de la causa subyacente y a planificar un tratamiento adecuado, ya que el edema con fóvea puede ser un indicador de varias enfermedades graves.

Causas y Manifestaciones del Edema con Fóvea

Las causas del edema con fóvea pueden ser muy variadas. Por lo general, es consecuencia de un desequilibrio en la mecánica de fluidos del organismo, normalmente cuando este almacena más líquido en los tejidos del que debería. El edema surge si se produce un desequilibrio entre las fuerzas que regulan el paso del líquido de un compartimento a otro, como un descenso en la cantidad de proteínas o partículas osmóticas que tienden a retener agua en el compartimento intravascular, o una alteración en la permeabilidad de la pared de los vasos.

Algunas causas comunes incluyen:

• Insuficiencia cardíaca congestiva: Provoca una sobrecarga importante de líquidos.
• Enfermedad hepática (cirrosis hepática).
• Enfermedad renal (síndrome nefrótico): Un trastorno renal que causa una pérdida masiva de proteínas en la orina, puede provocar una importante inflamación de los tejidos blandos y edema con fóvea.
• Desnutrición grave.
• Embarazo.
• Ciertos medicamentos: Como los antagonistas del calcio utilizados para controlar la hipertensión.

Aunque estos son los desencadenantes habituales, el edema con fóvea también puede ser una manifestación visible de afecciones relativamente raras. La existencia de edema con fóvea suele hacerse evidente en las piernas, con una hinchazón notable, sobre todo alrededor de los tobillos y los pies. Algunas circunstancias específicas pueden predisponer a la formación de edema con fóvea en las piernas, como permanecer de pie muchas horas en el trabajo, lo que provoca un aumento prolongado de la presión en las venas de las piernas. Los factores locales también pueden desempeñar un papel importante, por ejemplo, una intervención quirúrgica o una lesión en la pierna pueden alterar el flujo linfático local, provocando un linfedema, una forma de edema con fóvea. Identificar las causas del edema con fóvea ayuda a tratar los síntomas de forma más específica.

Desafíos del Edema con Fóvea en Pacientes de Cuidados Intensivos y Encamados

En el ámbito de la enfermería de cuidados intensivos, la aplicación práctica de los conocimientos sobre el edema con fóvea es indispensable y puede desempeñar un papel vital en el tratamiento del paciente. Las unidades de cuidados intensivos (UCI) atienden a pacientes con enfermedades graves y potencialmente mortales que requieren una vigilancia y un apoyo constantes y estrechos para garantizar unas funciones corporales normales.

• Evaluación precisa: El edema con fóvea puede ser un indicio de un estado de salud subyacente, posiblemente crítico.
• Gestión de líquidos: En las UCI, la gestión cuidadosa de los líquidos es fundamental para obtener resultados favorables.
• Comodidad del paciente: El edema con fóvea puede dificultar e incluso hacer dolorosos los movimientos del paciente.

Curiosamente, el edema con fóvea no suele reconocerse en los cuidados intensivos, sobre todo en los pacientes encamados, donde el edema no es claramente visible debido a la gravedad. Por tanto, aunque el paciente parezca estar cómodo, es fundamental comprobar a fondo y de forma rutinaria si hay edema en todas las partes del cuerpo que parezcan agrandadas o hinchadas.

En la enfermería de cuidados intensivos se presentan innumerables casos con edema con fóvea como síntoma crucial. Por ejemplo, un paciente ingresa en la UCI tras un episodio grave de neumonía que requiere ventilación mecánica. Si se observa una hinchazón gradual en sus piernas y al aplicar presión se descubre una huella picada, esto se considera un edema con fóvea grave. Si los análisis revelan una disminución de los niveles de albúmina, esto sugiere hipoalbuminemia, un trastorno que provoca una disminución de la presión oncótica plasmática que conduce a una fuga de líquido a los tejidos circundantes. Familiarizarse con distintos casos de edema con fóvea refuerza la capacidad para reconocer esta afección, promoviendo una atención proactiva al paciente. En un entorno tan acelerado como el de la UCI, en el que interactúan múltiples factores complejos, detectar estos signos clínicos puede suponer una gran diferencia.

Edema Facial con Fóvea como Manifestación de Angiosarcoma

Un caso clínico relevante para el entendimiento del edema con fóvea es la presentación atípica de tumores malignos. Se presentó el caso de un varón de 80 años que acude a consulta por presentar edema facial progresivo de 7 meses de evolución. Inicialmente, el edema apareció en las mejillas, pero posteriormente se extendió a los párpados y, finalmente, se generalizó por toda la cara, localizándose predominantemente en la hemicara izquierda. El paciente refería diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. A la exploración, se observaba la presencia de edema con fóvea asociado a eritema; esta clínica afectaba toda la cara del paciente (incluyendo los párpados y parcialmente el cuero cabelludo).

Diagnóstico y Características del Angiosarcoma Idiopático de Cabeza y Cuello (IAHN)

Tras una biopsia cutánea de la mejilla y estudios de inmunohistoquímica, se diagnosticó un angiosarcoma idiopático de la cabeza y del cuello (IAHN). Este es uno de los 3 principales subtipos clínico-patológicos de este tumor, afectando con frecuencia la parte superior de la cara y del cuero cabelludo de los pacientes ancianos, particularmente aquellos del sexo masculino. El IAHN se presenta como una lesión única o múltiple; según el grado de infiltración del tumor se podrá evidenciar en forma de un nódulo violáceo, placas o máculas. Por lo general, si se realiza la «maniobra de extensión de cabeza-elevación del mentón» (donde se busca colocar la cabeza por debajo del nivel del corazón), las lesiones se tornarán más violáceas, así como edematosas. El tamaño de estas lesiones suele variar entre los 0,8-8 cm.

Entre las otras presentaciones clínicas del IAHN se puede nombrar el angioedema recurrente de la cara, las lesiones similares a la rosácea y al rinofima, así como las lesiones que simulan un proceso inflamatorio. A pesar de que el edema persistente de la cara es una forma poco frecuente de presentación del IAHN, este es un diagnóstico que se debe tener en cuenta ante dicha clínica.

Diagnósticos Diferenciales y Tratamiento

Existen muchas otras entidades que se incluyen dentro de los diagnósticos diferenciales del angioedema recurrente de la cara, entre las que se pueden enumerar: causas infecciosas (lepra, tuberculosis, linfedema por herpes), causas inflamatorias (rosácea, síndrome de Morbihan, acné, síndrome de Melkersson-Rosenthal, angioedema), neoplasias (linfomas cutáneos, metástasis) y causas misceláneas (amiloidosis, escleromixedema, síndrome de Wells, seudolinfoma, condiciones posquirúrgicas y postradioterapia).

La sospecha clínica de un IAHN se debe confirmar mediante la realización de una biopsia cutánea y de estudios de inmunohistoquímica. Las características histopatológicas son similares en todos los tipos de angiosarcoma, pero pueden presentar una gran variabilidad. Actualmente, la extirpación quirúrgica (con márgenes de 3 cm) seguida de radioterapia, es el tratamiento de elección. En cuanto a la quimioterapia, la terapia basada en el paclitaxel y en la doxorubicina se considera la mejor opción. Nuevas terapias diana (tirosina quinasa -pazopanib, sorafenib- y los inhibidores del VEGF -bevacizumab-) se han usado en el angiosarcoma, sin embargo, los resultados de los estudios continúan siendo controversiales. En el subtipo asociado a edema facial, dada la dificultad del abordaje, el tratamiento quirúrgico no es una opción.

Finalmente, remarcamos la importancia de incluir al IAHN como una posibilidad diagnóstica ante la clínica de un edema facial indurado, progresivo y que esté asociado a fóvea. Este hecho cobra especial relevancia ya que existen escasas opciones terapéuticas y los tratamientos disponibles son poco efectivos. Esto en conjunto se traducirá en una elevada morbilidad, así como en un empeoramiento significativo del pronóstico de los pacientes. En el caso del paciente presentado, este se encuentra actualmente en tratamiento con radioterapia, y tras 6 meses de seguimiento no ha presentado ningún signo de progresión de la enfermedad.

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