Actualmente, el cáncer de mama ya no es sinónimo de muerte o de grandes sufrimientos; de hecho, en estadios iniciales, la supervivencia alcanza valores superiores al 90%. Tampoco es la enfermedad que causa mayor mortalidad, pues los accidentes cerebrovasculares y los problemas cardíacos la superan en gran medida.
Sin embargo, según una valoración estadística americana, el 40% de las mujeres tienen miedo de fallecer por cáncer de mama, cuando esto solo sucederá en un 4% frente al 36% que fallecerán por enfermedad vascular. Este desenfoque del problema está llevando a algunas mujeres a adoptar medidas, actitudes o tratamientos en algunos casos exagerados, por ejemplo, las mastectomías profilácticas que se realizan para «evitar» el cáncer de mama, o el terror que suscita cualquier anomalía en el seno por simple que sea. Es decir, algunas mujeres sobrevaloran el riesgo que tienen de presentar cáncer de mama, mientras que otras, por miedo, negligencia o descuido, infravaloran el riesgo y no realizan los controles que precisan.
Definiendo el Riesgo de Cáncer de Mama
La pregunta fundamental es: ¿qué significa riesgo? ¿Tienen todas las mujeres el mismo riesgo? Y si lo tienen, ¿se puede reducir? Tener riesgo de sufrir una enfermedad supone estar expuesto a presentarla. Todas las mujeres en mayor o menor medida, e incluso los varones, tienen riesgo de sufrir un cáncer de mama. Las estadísticas indican que una de cada 9 mujeres va a tener cáncer de mama a lo largo de la vida.
No obstante, tanto individualmente como para la población general, este dato tiene tan solo un valor relativo. Lo deseable sería poder determinar grupos de mujeres con mayor riesgo para planificar medidas de control, asistencia y cambios de estilo de vida, así como distribuir mejor los recursos sanitarios según las prioridades.
Enfoque Actual y Búsqueda de Causas
En busca de un mayor conocimiento de la enfermedad, y teniendo en cuenta que su origen se desconoce, se iniciaron hace unos 40 años numerosos estudios epidemiológicos. Su fin era hallar factores externos o propios del individuo que pudieran ayudar a determinar grupos de población con más riesgo, y valorar si, modificando dichos parámetros, o bien conociéndolos con antelación, se podría prevenir el cáncer de mama o diagnosticarlo en estadios iniciales.
La valoración y la correlación entre sí de algunos parámetros es lo que constituye los llamados factores de riesgo, una serie de factores comunes a un determinado número de mujeres con cáncer de mama, pero que el tenerlos no implica necesariamente la aparición de la enfermedad. Tan solo el 25% de los cánceres de mama se asocian a un riesgo identificable. Pero dentro de la larga lista de factores de riesgo, el tener alguno de ellos sí puede suponer un riesgo importante, mientras que otros, a los que se hace mención, apenas tienen valor estadístico, por lo que no deben ser tenidos en cuenta.
Hasta ahora, dado el desconocimiento sobre la etiología del cáncer de mama, solo se ha podido luchar mediante el diagnóstico precoz, logrando de esta manera reducir hasta en un 30% las cifras de mortalidad. Sin embargo, esto solo no es suficiente, por lo que actualmente se están abriendo nuevas vías de investigación y actuación cuya finalidad es reducir la incidencia del cáncer de mama actuando sobre sus posibles causas.
Principales Factores de Riesgo del Cáncer de Mama
Factores Genéticos, Ambientales y Sociales
A raíz de un mayor conocimiento del genoma humano, se considera que las mujeres con mutaciones genéticas de herencia autosómica dominante tienen un alto riesgo de presentar un cáncer de mama. Además, es posible que factores individuales, ambientales y sociales sean los responsables de acelerar los procesos de carcinogénesis o propiciar alteraciones genéticas en determinados grupos de población con mayor susceptibilidad frente al cáncer de mama.
La influencia de factores externos en el cáncer de mama empezó a ser valorada una vez comprobadas las variaciones en la incidencia del mismo en diferentes partes del mundo. En general, los países menos industrializados tienen una incidencia menor de cáncer de mama, frente a los más desarrollados, excepto Japón. Esto indica que factores ambientales y de estilo de vida pueden influir en la aparición de esta neoplasia. Algunos estudios sobre emigración refuerzan esta teoría, ya que las japonesas que emigran a Estados Unidos presentan a las dos generaciones una incidencia de cáncer de mama similar al país de adopción1.
Por tanto, aunque no podemos determinar la causa del cáncer de mama con precisión, cada vez existe un consenso generalizado acerca del origen multifactorial del proceso, y de que el concepto de cáncer de mama no es otra cosa que la suma de numerosos tipos de tumores que asientan sobre la glándula mamaria, cuyo origen, evolución y desarrollo difieren entre sí (tabla 1).
Conoce los factores de riesgo en cáncer de mama
Historia Familiar de Cáncer de Mama
La historia familiar constituye uno de los factores de mayor riesgo. Se observa en familias con numerosos miembros afectados por cáncer de mama, ya sea por vía materna o paterna. El riesgo es mayor si los afectados lo son en primer grado; por ejemplo, si la madre y la hermana han tenido cáncer de mama antes de la menopausia, el riesgo se duplica, es decir, se tiene el doble de riesgo del que le correspondería a una mujer de su misma edad, sin antecedentes.
Existen algunos tipos de cáncer relacionados con la historia familiar: uno es el descrito como cáncer de mama hereditario, con una clara predisposición genética, y otro es el que podríamos llamar «cáncer de mama familiar», en el que existiría una predisposición a presentar la enfermedad pero que podría estar modulada por factores ambientales y de estilo de vida. Se observa en algunos miembros de una misma familia pero a cualquier edad2.
Los cánceres de mama hereditarios suponen tan solo un 5% de todas las neoplasias de mama, los familiares un 10%, y el resto serían cánceres esporádicos.
El Cáncer de Mama Hereditario: Características y Síndromes Asociados
El cáncer de mama hereditario se observa en una familia en la que numerosos miembros presentan una predisposición a sufrir la enfermedad, y esta tiene unas características y comportamientos similares en todos los casos. Se caracteriza clínicamente por aparecer en edades tempranas de la vida, por su bilateralidad, por estar asociado a otras neoplasias y por no estar relacionado con ninguno de los llamados factores de riesgo. Actualmente, se sabe que se debe a alteraciones genéticas con herencia autosómica dominante3.
También destaca su alta heterogeneidad, hecho que se manifiesta clínico, anatomopatológico e incluso genéticamente (tabla 2). La expresión del cáncer de mama hereditario es diversa y puede presentarse como tumoración exclusiva o asociado a otro tipo de tumores. Por ello, dentro del cáncer de mama hereditario, existen numerosas formas de presentación clínica4.
Cáncer de mama hereditario no asociado a otro tipo de tumores
Es más difícil valorar en estos casos el riesgo genético. Se hace imprescindible realizar de forma detallada y completa el árbol genealógico familiar para determinar verdaderamente el riesgo de forma individual, en función de la edad de aparición de las neoplasias. La valoración de las alteraciones genéticas es la prueba determinante.
Desde el punto de vista clínico, el cáncer de mama hereditario presenta unas características específicas:
- a) aparición de la enfermedad en edades tempranas, antes de los 40 años;
- b) aumento de la bilateralidad;
- c) mayor número de carcinomas de tipo medular;
- d) elevado número de mitosis en comparación con los cánceres esporádicos, y
- e) en estos casos no influye la edad en la que se ha tenido el primer hijo.
Síndrome de Cáncer de Mama-Cáncer de Ovario
En el árbol genealógico familiar se observa una gran incidencia de casos de cáncer de mama, de ovario y/o de ambos conjuntamente a diversas edades. Su aparición se da en edades más tempranas. La existencia de una predisposición genética en este tipo de tumores se ha puesto de manifiesto por las alteraciones genéticas encontradas en estas pacientes en el gen BRCA1.
Síndrome de Lynch
Varios miembros de una misma familia presentan neoplasias, principalmente de mama o de ovario, aunque también se han descrito de colon y endometrio. Lynch indica que las mujeres cuyos familiares han presentado cáncer de ovario tienen mayor riesgo de presentar cáncer de mama, y a la inversa.
Síndrome de Li-Fraumeni (S. SLBA)
Se caracteriza por la presencia en una misma familia de cánceres de mama, sarcomas de partes blandas y tumores suprarrenales. En un 50% de los casos se han encontrado alteraciones en el gen p53. Se trata de una herencia autosómica dominante con una penetrancia del 50% a los 50 años. Estos tumores aparecen en personas jóvenes antes de los 45 años y suelen ser bilaterales. Parece ser que las alteraciones en el gen p53 serían las responsables de la aparición del proceso.
Enfermedad de Cowden (enfermedad de hamartomas múltiples)
Es una enfermedad rara, caracterizada por la aparición de lesiones cutáneas denominadas «trichilemomas». Las lesiones cutáneas son patognomónicas del proceso, aunque también presentan tumores gastrointestinales y enfermedades de tiroides. Se han encontrado alteraciones en el cromosoma 10q23. Un 50% de las mujeres afectadas por la enfermedad presentan mastopatía proliferativa con o sin atipias celulares que puede derivar a cáncer de mama. Como en otros tipos de cáncer de mama hereditario, aparece en edades jóvenes y suele ser bilateral. El diagnóstico de la enfermedad es clínico e histológico.
Síndrome de Gorlin
Se manifiesta por la presencia de numerosos carcinomas basocelulares en la piel, quistes en los maxilares y lesiones eritematosas en las palmas y en las plantas de los pies, todo ello asociado a una predisposición a desarrollar cáncer de mama.
Edad y Sexo
El riesgo de sufrir cáncer de mama aumenta con la edad. De forma individual, una mujer de 30 años tiene menos riesgo que una mujer de 60 años. Aunque el cáncer de mama se diagnostica a cualquier edad, la incidencia antes de los 30 años es baja. Después, la frecuencia aumenta progresivamente hasta alcanzar una meseta entre los 45 y los 55 años. A partir de esta edad, aumenta de nuevo de forma manifiesta. La incidencia de cáncer de mama a los 90 años es de 1 de cada 8 mujeres (tabla 3). En mujeres con alteraciones genéticas tiende a aparecer en edades más tempranas que en los casos de mama esporádicos.
La probabilidad de tener cáncer de mama es del 99% en las mujeres, frente al 1% en los varones.
Factores Étnicos, Raciales y Sociales
Determinadas razas, entre las que destaca la judía, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, independientemente de otros factores. Las judías de la etnia ashkenazi presentan una incidencia de cáncer de mama mayor que la población general y a edades más tempranas. También parece observarse que en el mismo hábitat, las mujeres de raza blanca tienen más riesgo que las de raza negra, aunque esta diferencia es más pronunciada a partir de la menopausia, no se sabe si por factores ambientales o estilo de vida5. Socialmente, las clases más acomodadas presentan una mayor incidencia de cáncer de mama.
Ciclo Menstrual y Reproducción
Los factores hormonales parecen ejercer un papel importante en el desarrollo del cáncer de mama. Una menarquia tardía y una menopausia precoz reducen sensiblemente el riesgo de presentar cáncer de mama. Se ha observado que las mujeres sometidas a histerectomía más ovariectomía bilateral en la premenopausia presentaban una menor incidencia de cáncer de mama de manera similar a una menopausia natural antes de los 45 años.
El riesgo de presentar cáncer de mama aumenta con la menarquia precoz (antes de los 11 años) y la menopausia tardía más allá de los 55 años. Se reduce si el primer embarazo (parto) ocurre en edades tempranas, es decir, cuando el intervalo entre la menarquia y el embarazo es lo más corto posible. Al ser este intervalo corto, el número de ciclos con la mama expuesta a la acción de los estrógenos solos es menor, y la diferenciación del tejido glandular que ocurre durante el embarazo reduce el riesgo de la carcinogénesis. Las mujeres que tienen su primer hijo después de los 30 años tienen entre 2 y 5 veces más riesgo que las que lo tienen a los 18 años6,7. Las nulíparas tienen también mayor riesgo.
No está claro si los abortos antes del primer embarazo a término aumentan el riesgo de presentar cáncer de mama. Un estudio de casos y controles demostró una notable diferencia en el riesgo8. Sin embargo, un estudio danés basado en mujeres nacidas entre 1935 y 1978 no encontró una relación significativa entre el aborto inducido y el riesgo de cáncer de mama9.
Lactancia
Actualmente, se asocia la lactancia a una pequeña reducción del riesgo. Sin embargo, esta reducción puede llegar al 20% en mujeres que han amamantado a sus hijos durante largos períodos de tiempo y que han iniciado la lactancia en edades tempranas. La lactancia es la responsable de la completa diferenciación de los lóbulos y de los cambios hormonales. El efecto protector de la lactancia en el cáncer de mama no se ha observado en los estudios realizados debido a lo cortas que son las lactancias en el mundo moderno y a la cantidad de fármacos empleados para suprimirla. El posible efecto protector de la lactancia frente al cáncer de mama es lo que ha llevado a la academia de pediatras americanos a recomendar la lactancia durante un año10,11.
Antecedentes de Biopsias de Mama
Algunas enfermedades benignas de la mama pueden aumentar el riesgo de presentar cáncer de mama, independientemente de otros factores de riesgo. En el caso de biopsias en las que se encuentra una hiperplasia atípica el riesgo es de 2,5-5,3 veces superior a lesiones no proliferativas12. Algunos estudios han demostrado que la asociación de hiperplasia atípica y cáncer de mama es mayor en mujeres premenopáusicas que en mujeres posmenopáusicas. Esta asociación es de un 16% en mujeres con antecedentes familiares en primer grado (madre o hermana).
Antecedentes de Cáncer de Mama
Las mujeres con cáncer de mama previo tienen un mayor riesgo de presentar cáncer de mama contralateral (0,5-0,7%). Aunque el riesgo subsiste durante 30 años, la mayor incidencia del cáncer contralateral ocurre a los 4 años. La edad de aparición de la primera neoplasia condiciona un riesgo mayor. Aunque el riesgo es similar tanto para los carcinomas in situ como para los invasores, es mayor para mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama y para los carcinomas lobulillares.
El carcinoma lobulillar in situ es un hallazgo anatomopatológico al realizar una biopsia y supone mayor riesgo de presentar posteriormente un carcinoma invasor. El riesgo es mayor para las mujeres jóvenes y con antecedentes familiares13. El cáncer que aparece con más frecuencia es el de predominio ductal y ocurre en igual proporción en ambas mamas, lo que sugiere que el carcinoma lobulillar in situ es un marcador tumoral más que una lesión precancerosa14.
Patrón Glandular
Una mayor incidencia de cáncer de mama se ha observado en mujeres que tienen mayor densidad del parénquima mamario comprobado por mamografía15. El aumento del riesgo ocurre tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas.