En los últimos años, se ha observado un marcado aumento en el número de personas que refieren problemas relacionados con la ingestión de cereales que contienen gluten. En 2012, los "Criterios de Oslo" establecieron un consenso sobre la nomenclatura y clasificación de la enfermedad celíaca (EC), definiendo tres grandes grupos de entidades relacionadas con el gluten: la alergia al gluten, las reacciones inmunológicas relacionadas con el gluten (incluyendo ataxia por gluten y dermatitis herpetiforme) y la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC).
Clasificación de las Reacciones al Gluten
Los "Criterios de Oslo" buscan simplificar y clarificar la nomenclatura relacionada con la enfermedad celíaca, aconsejando términos como "EC clásica" y "no clásica", y desaconsejando otros como "EC típica" y "atípica". Se prefiere el uso de "trastornos relacionados con el gluten" en lugar de "intolerancia al gluten".
Alergia al Trigo (AT)
La alergia al trigo se define como una reacción inmunológica adversa mediada por anticuerpos IgE. A nivel mundial, afecta a entre el 0,5% y el 9% de la población.
Reacciones Inmunes al Gluten
Este grupo incluye:
- Ataxia por gluten: Una ataxia esporádica e idiopática con serología positiva para anticuerpos antigliadina, que puede o no acompañarse de enteropatía.
- Dermatitis herpetiforme: Manifestación cutánea de enteropatía de intestino delgado precipitada por la exposición al gluten, caracterizada por ampollas pruriginosas y depósitos de IgA en las papilas dérmicas.
- Enfermedad Celiaca (EC): Un trastorno inflamatorio crónico del intestino delgado inducido por la ingestión de gluten.
Todas estas entidades presentan una buena respuesta a la dieta exenta de gluten.
Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC)
La SGNC constituye una reacción no alérgica ni autoinmune al gluten, cuyo mecanismo aún no está bien definido. Se caracteriza por un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal sin alteraciones estructurales, sin serología típica de EC y con pruebas cutáneas negativas. Su diagnóstico se realiza generalmente por exclusión y responde a la dieta exenta de gluten, apareciendo síntomas al reintroducirlo.
Enfermedad Celiaca (EC)
La enfermedad celíaca es un trastorno inflamatorio crónico del intestino delgado inducido por la ingestión de gluten. Afecta a personas con susceptibilidad genética y se manifiesta por lesiones en la mucosa intestinal y la presencia de anticuerpos antitransglutaminasa. El modelo patogénico aceptado implica la activación de una respuesta inmune adaptativa tras la estimulación de linfocitos T CD4+ por péptidos de gluten modificados por la enzima transglutaminasa tisular, presentados junto a moléculas HLA-DQ2 o DQ8. El gluten también activa la inmunidad innata local.
El cumplimiento estricto de una dieta sin gluten (DSG) conduce a la recuperación de la mucosa intestinal, la remisión de los síntomas y la normalización de las pruebas serológicas.
Tradicionalmente considerada una enfermedad digestiva pediátrica, la EC ahora se reconoce como una enfermedad autoinmune frecuente que puede presentarse a cualquier edad, con manifestaciones digestivas y extradigestivas. Puede ser diagnosticada en ausencia de síntomas digestivos, y sus síntomas pueden incluir anemia ferropénica, diarrea, osteoporosis, astenia, fatiga mental y dolor musculoesquelético crónico, lo que le ha valido el apodo de "la gran simuladora". La EC también se asocia a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad tiroidea autoinmune y la enfermedad de Sjögren.
Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC): Concepto y Epidemiología
La SGNC se define como una entidad caracterizada por una o más variedades inmunológicas, morfológicas o manifestaciones sintomáticas desencadenadas por la ingesta de gluten, una vez excluidas la EC y la alergia al trigo.
Los síntomas se inician precozmente tras la ingesta de gluten (horas o días) y desaparecen rápidamente al instaurar una dieta estricta sin gluten. A diferencia de los celíacos, al reintroducir el gluten se produce una rápida recaída.
La clínica gastroenterológica es más habitual que la sistémica, incluyendo dolor y distensión abdominal, alteraciones en el hábito intestinal (diarrea más que estreñimiento), síntomas superponibles al síndrome de intestino irritable (SII). En ocasiones, pueden asociar depresión o fibromialgia.
Aunque no se han podido realizar estudios epidemiológicos reglados por carecer de un biomarcador diagnóstico específico, se estima que la prevalencia de la SGNC es mayor que la de la EC, con una relación aproximada de 6-7 pacientes con SGNC por cada celiaco. Se estima una prevalencia de alrededor del 5% de la población, presentándose a cualquier edad, aunque más frecuentemente en adultos (edad media de aparición de unos 40 años). Es más prevalente en mujeres que en hombres (relación 1:2.5).
Se postula que la alergia al trigo (AT), la EC y la SGNC, en conjunto, podrían afectar a un 10% de la población general. Es más frecuente en familiares de primer grado de pacientes celiacos.
Mecanismos Patogénicos Potencialmente Implicados en la SGNC
Existen diferentes aspectos patológicos que han sido analizados por los investigadores:
1. Acción Tóxica Directa de la Gliadina y Otros Péptidos del Gluten
- Aumento de la permeabilidad intestinal secundaria a la liberación de zonulina.
- Activación de una respuesta inmune innata, con liberación de IL-15 y estimulación de linfocitos intraepiteliales (LIE).
- Activación de macrófagos de la lámina propia con liberación de citoquinas (IFN γ, TNF-α, IL-10).
- Afectación de la integridad de las uniones intercelulares, inhibición del crecimiento celular e inducción de apoptosis.
- Activación del sistema nervioso colinérgico secundario a liberación de acetilcolina.
En la patogenia de la SGNC se han involucrado los cambios en la barrera epitelial de la mucosa del intestino delgado. Diversos trabajos han evaluado la permeabilidad intestinal en pacientes con SGNC con resultados contradictorios. Algunos estudios no detectan cambios significativos en la permeabilidad mediante el test de lactulosa/manitol en pacientes con SGNC, a diferencia de los pacientes con EC.
Publicaciones recientes indican que en la SGNC existe una respuesta inmune innata contra el agente nocivo, a diferencia de la EC, donde intervienen tanto la inmunidad innata como la adquirida. La gliadina se digiere solo parcialmente, produciendo péptidos resistentes que pueden atravesar la barrera epitelial. Si la permeabilidad intestinal está aumentada, se puede desarrollar una respuesta inmune frente a antígenos ambientales con reacción cruzada con antígenos del huésped.
En la SGNC se ha demostrado un incremento de la expresión del marcador de inmunidad innata Toll-like receptor (TLR) en la mucosa intestinal. Además, se ha observado una mayor expresión de TLR1 y TLR4 a nivel de la mucosa intestinal en comparación con pacientes con EC o sujetos control. Sin embargo, los marcadores de la respuesta inmune adaptativa (IL6, T-helper-1 de citoquinas IFN-γ, IL-17 e IL-21) se encuentran aumentados en la EC, pero no en la SGNC.
En relación a los factores genéticos, la SGNC no está relacionada con un perfil genético específico como la mayoría de los pacientes de EC. Esta respuesta, que no precisa de los heterodímeros HLA-DQ2/DQ8, puede ocasionar un aumento de la permeabilidad intestinal, seguido de una respuesta inflamatoria de baja intensidad en la mucosa intestinal. La afectación del sistema nervioso entérico colinérgico por estos mediadores favorecería la aparición de síntomas digestivos.
Otro mecanismo potencial es a través del eje inmuno-neuroendocrino intestinal. Existe relación entre linfocitos de mucosa, células enterocromafines y plexos mientéricos. La secreción de neurotransmisores por activación de neuronas colinérgicas parece influir en la permeabilidad intestinal. Un exceso de producción de serotonina en respuesta a una comida rica en carbohidratos puede ser un mecanismo desencadenante de síntomas dispépticos.
2. Fermentación de Fructanos y Proteínas del Gluten
Otro mecanismo potencial por el cual el gluten puede originar síntomas es la fermentación intestinal de péptidos de gluten de difícil absorción. Esto ocasiona un aumento de la producción de gases derivados del sulfato, que desencadenaría flatulencias y distensión abdominal.
Clínica de la SGNC
En la SGNC, los síntomas ocurren poco después de la ingesta de gluten y desaparecen o mejoran tras su retirada, recidivando con la reexposición. La presentación clínica es una combinación de síntomas típicos del SII, como dolor abdominal, alteraciones del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), distensión abdominal, y diversas manifestaciones sistémicas como cefalea, fatiga, entumecimiento de extremidades, dolores musculares o articulares, dermatitis, depresión y anemia.
| Síntoma | Prevalencia |
|---|---|
| Distensión abdominal | 72% |
| Dolor abdominal | 77% |
| Diarrea | 40% |
| Estreñimiento | 18% |
| Eczema y rash | 33% |
| Cefalea | 32% |
| Confusión mental | 42% |
| Fatiga | 36% |
| Depresión o ansiedad | 15% |
Aunque la frecuencia de síntomas intestinales en el SII es mayor que la de manifestaciones extradigestivas, los pacientes con SGNC suelen mostrar dos o más síntomas extradigestivos, siendo comunes la fatiga y la confusión mental.
SÚPER AYUDA #163 Cómo Detectar Si Eres Intolerante Al Gluten
La sensibilidad al gluten lleva estudiándose desde los años 80, y no existe una definición consensuada. Se estima que afecta a entre un 6% y un 10% de la población europea. Los primeros casos de sensibilidad al gluten no celíaca fueron recogidos a finales de los años 70.
Se define como "reacción al gluten en la que se han excluido los mecanismos alérgicos y autoinmunes". En muchas ocasiones, la sensibilidad al gluten no celíaca está relacionada con la fibromialgia.
El tratamiento para la fibromialgia por sensibilidad al gluten no celíaca suele ser la eliminación del gluten y los lácteos, y a veces dietas más estrictas con suplementos de vitaminas y minerales. La mejora de los síntomas tras iniciar la dieta sin gluten es variable.
Los síntomas de la sensibilidad al gluten no celíaca varían desde dolores de cabeza, musculares, óseos, hasta problemas digestivos, siendo más frecuentes los síntomas extradigestivos.
Cuando un paciente presenta síntomas variopintos y pruebas negativas, se inician las pruebas de diagnóstico de la celiaquía, ya que el diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaca es un diagnóstico por exclusión.
La sensibilidad al gluten no celíaca se manifiesta con síntomas intestinales y extradigestivos que se producen horas o días después de la ingesta de gluten. A diferencia de la celiaquía, la SGNC tiene una respuesta variable a distintas cantidades de gluten y no existe una asociación con una genética determinada.
Desencadenantes Comunes del Gluten
El gluten no se encuentra únicamente en el trigo, sino también en la cebada, el bulgur, el centeno y el seitán. Los productos anunciados como "sin trigo" pueden contener espelta, centeno, cebada o ingredientes que sí incluyen gluten. Aunque la avena no contiene gluten, a menudo se procesa en instalaciones que también producen granos con gluten, lo que puede causar contaminación cruzada.
El gluten puede estar oculto en muchos alimentos, por lo que es importante leer las etiquetas. También puede encontrarse en artículos no alimentarios como pintalabios, suplementos nutricionales, fármacos y plastilina.
Diagnóstico de la SGNC
Si se sospecha sensibilidad al gluten, es fundamental consultar a un profesional de la salud antes de iniciar una dieta sin gluten, ya que esto podría alterar los resultados de las pruebas diagnósticas y llevar a un diagnóstico erróneo.
A diferencia de la enfermedad celíaca, las personas con SGNC carecen de elevaciones de anticuerpos específicos para celíacos y atrofia intestinal. Pueden presentar linfocitosis intraepitelial o Marsh 1, y genética compatible con enfermedad celíaca. La SGNC no tiene la mayoría de las consecuencias de la EC debido a la ausencia de enteropatía.
El diagnóstico se confirma cuando, tras descartar la EC y la alergia a cereales que contienen gluten, se aprecia una mejora con la dieta sin gluten y la recaída al reintroducir el gluten.
La sensibilidad al gluten/trigo no celíaca es una patología relacionada con la ingesta de gluten/trigo de la que aún no se tienen suficientes conocimientos. Se diagnostica en pacientes en los que se descarta la celiaquía y la alergia a cereales que contienen gluten, y se observa una mejora con la dieta sin gluten y recaída al reintroducirlo.
Los síntomas suelen ser hinchazón, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal y otros síntomas digestivos acompañados de síntomas extradigestivos como fatiga, cefalea, dificultad para concentrarse, eczemas, dolores musculares, anemia o depresión.
Desde el punto de vista genético, solo el 50% de los afectados presentan los alelos de riesgo de la celiaquía HLA-DQ2 o HLA-DQ8. La prevalencia se desconoce en gran medida por la ausencia de biomarcadores específicos.
El tratamiento es la dieta sin gluten estricta y de por vida.
La sensibilidad al gluten es diferente a la enfermedad celíaca y a la alergia al trigo. Si bien ambas implican problemas con el gluten y pueden causar síntomas similares, la enfermedad celíaca daña el intestino delgado, mientras que la alergia al trigo puede causar síntomas diferentes como picazón en los ojos o problemas para respirar.
Los investigadores continúan investigando la sensibilidad al gluten. Si se sospecha, se puede sugerir una dieta sin gluten para observar la mejoría de los síntomas, pero es crucial descartar la enfermedad celíaca primero.
Es importante asegurar una ingesta suficiente de vitaminas, minerales y fibra al seguir una dieta sin gluten.
Resumen de la SGNC
La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es una entidad emergente caracterizada por síntomas gastrointestinales y extradigestivos dependientes del gluten en pacientes no celiacos, cuya prevalencia se estima hasta 10 veces superior a la de la enfermedad celíaca (EC). La dieta sin gluten es el tratamiento recomendado, pero el agente causal es desconocido y no existen criterios diagnósticos consensuados. Se ha propuesto que los FODMAP (oligo, di, monosacáridos fermentables y polioles) podrían ser el componente del trigo causante de los síntomas en la SGNC, en lugar del gluten.
Introducción a la SGNC
La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) ha surgido como una nueva entidad nosológica. Pacientes, habitualmente mujeres, etiquetados con síndrome de intestino irritable (SII) experimentan síntomas gastrointestinales y extradigestivos claramente dependientes de la exposición y retirada del gluten, en quienes se ha descartado enfermedad celiaca (EC) y alergia al trigo.
El concepto de que existen pacientes no celiacos con síntomas gastrointestinales dependientes del gluten no es nuevo. Los primeros casos fueron comunicados en 1978, y posteriormente, en 1980, se publicó la primera serie de pacientes con biopsias yeyunales normales y síntomas gastrointestinales que desaparecieron tras la retirada del gluten.
El diagnóstico de la SGNC se realiza por exclusión, y no existe un claro consenso. La prevalencia estimada de la SGNC ha llevado a un incremento exponencial en la venta de productos sin gluten.
Patogenia de la SGNC
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el gluten, u otro componente del trigo, induce síntomas en pacientes con SGNC. Los componentes postulados como desencadenantes son:
- Proteínas: Gluten (gliadinas, gluteninas) y proteínas distintas del gluten (inhibidores de la α-amilasa-tripsina, aglutininas del germen de trigo).
- Hidratos de carbono: FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polialcoholes fermentables).
- Otros componentes: Lípidos, polifenoles.
La hipótesis más prevaleciente es que, a diferencia de la EC, en la SGNC existe una respuesta inmune innata contra el agente nocivo. Esta respuesta puede ocasionar un aumento de la permeabilidad intestinal, seguido de una respuesta inflamatoria de baja intensidad en la mucosa intestinal.
Los resultados de los estudios sobre la patogenia de la SGNC ofrecen resultados discordantes, en parte debido a la variabilidad en la definición de SGNC en los criterios de inclusión de los estudios.
Alteración de la Permeabilidad Intestinal
Existen varios trabajos que han evaluado la permeabilidad intestinal en pacientes con SGNC con resultados contradictorios. Algunos estudios no revelan alteración de la permeabilidad intestinal en pacientes con SGNC, mientras que otros demuestran un incremento de la permeabilidad tras la exposición a gluten.
Activación de la Inmunidad Innata y Adaptativa
Se ha demostrado que la gliadina puede inducir la producción de interleuquina (IL)-15. Algunos investigadores teorizan que la SGNC implica una activación de la respuesta inmune innata a la gliadina, pero con fallo de la respuesta adaptativa posterior.
Los resultados de los estudios que evalúan marcadores de respuesta inflamatoria innata en la SGNC también han sido contradictorios. Algunos estudios muestran un aumento de marcadores de inmunidad adaptativa en la EC y de inmunidad innata en la SGNC, mientras que otros resultados difieren.
Alteración del Sistema Nervioso Colinérgico
En un subgrupo de pacientes con SII presuntamente relacionada con SGNC, se ha demostrado una respuesta inflamatoria de baja intensidad y una reducción de la expresión del transportador de recaptación de la serotonina, lo que podría favorecer una actividad prolongada de la 5-hidroxitriptamina y activación del sistema nervioso colinérgico. Se sugiere que la liberación de acetilcolina inducida por el gluten podría desencadenar síntomas digestivos en pacientes con SGNC.
Fermentación de Hidratos de Carbono (FODMAP)
Estudios recientes apoyan el papel de los FODMAP como agentes capaces de inducir síntomas en el SII y en la SGNC. La fermentación bacteriana de estos hidratos de carbono produce ácidos grasos de cadena corta, lactato y gas, asociándose con hinchazón abdominal, meteorismo, dolor abdominal y diarrea.
Enteritis Linfocitaria y Síntomas Dependientes del Gluten
La enteritis linfocitaria (EL), o enteropatía linfocítica, se caracteriza por un aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE) en las vellosidades intestinales, sin hiperplasia de las criptas ni atrofia vellositaria (lesión tipo Marsh I). Es una lesión histológica inespecífica, característica de las fases iniciales de la EC, pero también puede asociarse a otras condiciones.
Tradicionalmente se consideraba que las formas leves de EC (EL sin atrofia vellositaria) no se asociaban a síntomas de malabsorción. Sin embargo, algunos estudios sugieren que pacientes con síntomas concordantes con EC, anticuerpos específicos negativos y sin atrofia de vellosidades, pero con susceptibilidad HLA y linfocitosis intraepitelial, responden a la DSG. Estos pacientes podrían tener enteropatía por gluten no atrófica, también denominada EC Marsh 1, que aplicando criterios estrictos sería "no celíaca".
Es importante destacar que el aumento de linfocitos intraepiteliales es un hallazgo inespecífico.
Sensibilidad al Gluten No Celíaca y Fibromialgia
La SGNC se ha investigado en pacientes con fibromialgia (FM) refractaria, dado que los síntomas de la FM (cansancio, dolor musculoesquelético crónico, intestino irritable, fatiga mental) también se presentan en la EC.
Las primeras observaciones clínicas fueron sorprendentemente favorables, con mejoría clínica relevante en un porcentaje significativo de pacientes con FM tratados con dieta estricta sin gluten, a menudo acompañada de la retirada de lácteos y suplementos de vitaminas y minerales.
Los datos clínicos que orientan hacia la SGNC en pacientes con FM incluyen tener un familiar celíaco, aftosis oral reiterada, intestino irritable con predominio de diarrea y anemia ferropénica.
Sensibilidad al Gluten No Celíaca y Espondiloartritis
La SGNC se plantea también en pacientes con espondiloartritis, dada la superposición sintomática entre la espondiloartritis y la FM. Dado que la etiopatogenia intestinal es importante en las espondiloartritis y se ha descrito sacroilitis asociada a la EC, se postula la SGNC como causa de espondiloartritis enteropática.
Se exponen observaciones clínicas de pacientes con espondiloartritis axial que mostraron clara respuesta a la DSG, con resolución del dolor lumbar crónico inflamatorio y recidiva tras ingesta de gluten. En algunos de estos pacientes se observó linfocitosis intraepitelial en la biopsia duodenal.
Sensibilidad al Gluten vs. Celíaca e Intolerancia al Gluten
Para la mayoría de las personas, no hay necesidad de eliminar por completo los alimentos que contienen gluten, y no se ha demostrado ningún beneficio generalizado de hacerlo.
El gluten es una proteína que se encuentra en cereales como el trigo, la cebada y el centeno. En la celiaquía, la ingesta de gluten desencadena una reacción autoinmune que provoca daño celular en el intestino delgado.
La intolerancia al gluten (término más amplio que puede incluir la SGNC) es más común. En ella, no hay daño celular ni inflamación, sino más bien una sensibilidad.
Un signo de intolerancia al gluten o celiaquía es la presencia de síntomas gastrointestinales (diarrea, hinchazón, acidez estomacal) que disminuyen al eliminar el gluten y reaparecen al reintroducirlo.
Para tratar la intolerancia al gluten, a menudo basta con reducir el consumo de alimentos que lo contienen, en lugar de eliminarlos por completo, dependiendo del grado de intolerancia.
El diagnóstico de la celiaquía suele comenzar con un análisis de sangre para detectar anticuerpos. Se recomienda no seguir una dieta sin gluten antes de las pruebas de celiaquía para evitar resultados falsos negativos.
No hay evidencia de que una dieta sin gluten por sí sola sea más saludable para la población general.
tags: #complicaciones #sensivilidad #al #gluten #no #celiaca