Los accidentes cerebrovasculares (ACV), también conocidos como ictus o derrames cerebrales, representan una enfermedad acuciante que, si no se revierte en un corto periodo de tiempo, puede dejar secuelas catastróficas. Estos eventos ocurren cuando se interrumpe el flujo sanguíneo hacia el cerebro, lo que conduce a la muerte neuronal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Ictus como un “síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte”.
Tipos y Repercusiones del Accidente Cerebrovascular
Existen dos tipos principales de ACV: el isquémico, causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo, y el hemorrágico, causado por la ruptura de un vaso sanguíneo. Con el término "ictus" nos referimos a cualquier trastorno de la circulación cerebral, de comienzo súbito, y que puede ser consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o, por el contrario, a la rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral). Aproximadamente el 75 % de todos los ictus son infartos cerebrales.
El ACV es la primera causa de discapacidad grave en el adulto, la principal causa de muerte entre las mujeres y la segunda en los varones en España. Se forman coágulos en el cerebro que interrumpen el flujo sanguíneo, obstruyen las arterias y provocan la rotura de los vasos sanguíneos, causando una hemorragia. Su repercusión en el seno de las familias, en el campo profesional y laboral, y en el terreno de lo social es enorme, produciendo un gasto económico muy elevado para todos los servicios sanitarios, y mayor aún si se extiende a los servicios sociales.
Síntomas y Detección Precoz
Los síntomas del ACV varían según la zona y la extensión del daño, incluyendo:
- Debilidad en la cara o extremidades.
- Confusión.
- Cambios en la conciencia.
- Problemas de visión.
- Dificultades para caminar.
- Dolor de cabeza súbito e intenso.
- Inestabilidad, diplopía, sensación de vértigo o mareo.
Es crucial detectar con antelación los síntomas del ictus, dado que aplicar las medidas terapéuticas de forma precoz mejora significativamente el pronóstico de la enfermedad. Para ello existe un protocolo llamado "Código Ictus", cuyo objetivo es detectar de manera precoz los signos y síntomas de la enfermedad y trasladar inmediatamente al hospital a pacientes que puedan recibir un tratamiento de reperfusión.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE): Un Enfoque Integral
En el siguiente Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se aborda, con el uso de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, el caso de un paciente afectado por un ACV. Los objetivos de este trabajo son recopilar información actualizada acerca de esta patología, conocer el plan de actuación ante los síntomas y elaborar un plan de cuidados de enfermería a un paciente con estas características. Se realizará una valoración basándonos en el modelo de las necesidades de Virginia Henderson y se identificarán diagnósticos, objetivos e intervenciones para atender al paciente.
Metodología del Estudio
Se ha realizado una revisión bibliográfica y se han consultado artículos desde el año 2018 hasta el 2023, tanto en español como en inglés. También se han realizado búsquedas en guías y webs oficiales. Tras descartar artículos duplicados y fijándose en los criterios de inclusión, se apoyó en un total de 16 artículos científicos junto con documentos en guías y páginas web para así desarrollar el plan de cuidados de enfermería propuesto.
Estudio de Caso: Paciente con Accidente Cerebrovascular y Secuelas
El caso abordado es el de una mujer de 59 años con Accidente Cerebro-Vascular (ACV), dada de alta recientemente. La paciente presenta una serie de secuelas y condiciones de salud que complican su recuperación:
- Hemiplejía izquierda.
- Incontinencia urinaria.
- Diabetes.
- Hipertensión.
- Dificultad de expresión (disartria).
- Principio de depresión.
- Trastornos del sueño.
- Es fumadora desde los 19 años (diez cigarrillos diarios según ella).
Adicionalmente, la paciente vive con su hija, quien trabaja y no le puede dedicar el tiempo necesario, por lo que la paciente se encuentra sola en casa la mayor parte del día. Durante su ingreso hospitalario recibió rehabilitación.
Valoración según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon
Patrón de Actividad y Ejercicio
La paciente presenta baja movilidad motora debido a su hemiplejía izquierda, lo que la mantiene en un estado letárgico, con cambios en el movimiento. Durante la visita, presentó un comportamiento pasivo debido a su poca movilidad. Antes del ACV iba a clases de arte floral, pero ahora no presenta habilidades propias, lo que le enoja y le causa rabia e impotencia. Necesita siempre ayuda para las actividades cotidianas.
Patrón Nutricional-Metabólico
La paciente tiene un peso superior entre el 10% y el 20% al peso ideal. También padece diabetes.
Patrón de Eliminación
La paciente presenta incontinencia urinaria. Los pacientes con poca movilidad, que están muchas horas sentados, sufren con frecuencia estreñimiento.
Patrón Cognitivo-Perceptivo
Debido al ACV, la paciente presenta disartria. El afectado por disartria puede producir sonidos inexistentes en su lengua habitual al no articular correctamente. Así se observa dificultad de la expresión oral del lenguaje debido a trastornos de tono y del movimiento de los músculos fonatorios. Su lenguaje es mal pronunciado, y se observan cambios en la velocidad del habla, con un tono bajo, llegando incluso al susurro. Sin embargo, todo lo que se le decía lo comprendía fácilmente. Posee una elevada orientación y memoria, siendo capaz de reconocer perfectamente a todas las personas de su entorno. Presenta poca capacidad de atención, lo cual puede deberse a la depresión y a su gran negatividad, llegando a pensar que no se le puede ayudar.
Patrón Autopercepción-Autoconcepto
La paciente presenta una autoestima muy baja, tiene sentimientos de inferioridad, inutilidad e impotencia, todo esto se debe a las pocas actividades que puede realizar por sí sola. Según la escala de Yesavage, presenta una depresión avanzada. Padece un trastorno de su imagen corporal, debido a su casi nula movilidad y a su incapacidad de autocuidado. Tiene un sentimiento de afrontamiento inefectivo, ya que no puede peinarse, ni arreglarse las uñas, ni hidratar su piel, etc. Se observa una cierta obsesión por su discapacidad que hace que no quiera seguir adelante. Según su hija, "Mi madre antes estaba muy animada por todo, iba a clases de arte floral y tenía muchas ganas de presentar su trabajo en exposiciones. Ahora piensa que no sirve para nada, que solo es un estorbo y que ya no puede exponer los trabajos".
Patrón Rol-Relaciones
Es viuda desde hace 9 años. No trabaja y vive en su casa con su única hija, de 25 años y soltera, que le ayuda en sus tareas cotidianas. Debido a su convivencia, tienen una gran cohesión. No quiere recibir el apoyo ni de amigos, ni de conocidos. Su hija es su cuidadora principal.
Patrón Afrontamiento-Tolerancia al Estrés
La paciente quiere un progreso a corto plazo, cosa que es muy complicada de cumplir debido a la grave enfermedad sufrida. Dado su carácter negativo y poco participativo, no tiene ningún tipo de expectativa; piensa que no puede mejorar ni su movilidad ni su habla.
Patrón Valores-Creencias
Es una persona católica y practicante que acude lo máximo que puede a la iglesia a pesar de su discapacidad. No se conocen principios de creencias anormales ni ideas extrañas.
Patrón Sueño-Descanso
La paciente experimenta trastornos del sueño.
Patrón Uso de Sustancias y Medicación
Es fumadora desde los 19 años (diez cigarrillos diarios). No consume bebidas alcohólicas. No se produce la ingesta de medicamentos psiquiátricos.
Diagnósticos de Enfermería y Complicaciones Potenciales
Los diagnósticos de enfermería se centran en las necesidades no satisfechas de la paciente. Además, es fundamental estar alerta a las complicaciones potenciales (CP), que incluyen:
- CP: Convulsiones agudas.
- CP: Edema pulmonar neurógeno. Este es un trastorno poco común que se presenta, a veces, en la apoplejía relacionada con la lesión del tallo encefálico o aumento súbito de la presión intracraneal.
- Labilidad emocional, un trastorno orgánico a menudo asociado al Ictus.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR || Ciencias Básicas
Monitorización y Evaluación en el Paciente con ACV
La monitorización continua es clave para el manejo del paciente con ACV:
- Monitorización del estado neurológico: Se realiza mediante la Escala de coma de Glasgow (respuestas verbal, apertura palpebral y motora) y la Escala Canadiense.
- Evaluación de las actividades de la vida diaria: Con la Escala de Barthel.
- Controlar la temperatura corporal: La temperatura >37.5ºC se asocia con un peor pronóstico, ya que el aumento de la temperatura se asocia con un daño neuronal más severo.
- Control de la Tensión Arterial: En el Ictus agudo es frecuente el aumento de la Tensión Arterial. Esta hipertensión es reactiva al daño cerebral isquémico y no debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la presión de perfusión empeoraría la isquemia focal.
Pruebas Diagnósticas y Complementarias
Para un diagnóstico completo y seguimiento adecuado, se realizan diversas pruebas:
Análisis de Laboratorio
- Hemograma completo.
- Glucosa elevada (importante para pacientes con diabetes).
- Perfil hepático.
- Estudio lipídico.
- B12 y Ácido fólico.
- Hormonas tiroideas (T4 libre, TSH).
- Proteinograma.
- Proteína C Reactiva (PCR) y PCR ultrasensible.
- Homocisteína.
- Enzimas cardiacas en pacientes con historia de enfermedad coronaria, electrocardiograma (ECG) de isquemia miocárdica o por protocolo en Código Ictus.
- Microalbuminuria en orina.
- Estudio de coagulación y de hipercoagulabilidad: Se realiza para descartar alteraciones en la cascada de coagulación que puedan favorecer la aparición de trombos.
- Estudio inmunológico: Para descartar enfermedades de origen inmune (Lupus, vasculitis, conectinopatías, síndrome antifosfolípido), que puedan aumentar el riesgo vascular.
- Hemoglobina glicosilada sérica.
- Glucemia capilar (cada 6 horas, las primeras 24 horas de ingreso o hasta normalización).
Estudios de Imagen y Otros Procedimientos
- Tomografía axial computarizada (TAC) craneal.
- AngioTAC (en todos los casos de Código Ictus).
- Ecocardiograma transtorácico o transesofágico.
- Radiografía (Rx) de Tórax.
- ECG-Holter.
En algunos casos, puede requerirse tratamiento quirúrgico.
Cuidados de Enfermería Específicos para el Paciente Postrado
El manejo del paciente postrado por ACV requiere una atención integral y detallada para prevenir complicaciones y promover la recuperación:
Movilización y Posicionamiento
- Evitar que permanezca en cama durante el día. Anime al paciente a sentarse lo antes posible.
- Posicionamiento en cama:
- Al estar boca arriba, las manos deben estar mirando hacia arriba y abiertas.
- Una almohada evita la rotación hacia afuera de la pierna afectada.
- De lado sobre las extremidades afectadas: El hombro no afectado adelantado y el codo afectado en extensión.
- Colocar una almohada entre las dos rodillas, con la pierna no afectada un poco más adelantada.
- Las sillas de ruedas deben tener siempre freno con una palanca de fácil acceso.
- El colchón debe ser duro.
Higiene y Vestimenta
- Colocar una silla de plástico o banquillo dentro de la bañera o ducha para que pueda sentarse.
- Primero se lavará la cara y el cuerpo con el paciente boca arriba.
- Los zapatos deben ser cómodos y cerrados para que el pie esté sujeto.
- Para vestirse y desvestirse es mejor estar sentado.
- Con la ayuda de sus familiares, deberán realizarse masajes de forma circular en la espalda y prominencias óseas con crema hidratante.
Manejo de la Eliminación
- Eliminación urinaria (Manejo de la eliminación urinaria - 0590):
- Estar siempre alerta a las señales que indican la necesidad de orinar, si el paciente no es capaz de comunicarse. Hay signos (como movimientos de la parte baja del abdomen, cara de enfado, nerviosismo, sudoración...) que pueden indicar esta necesidad.
- Realizar ejercicios que ayuden a comenzar la micción: puede ser útil comprimir la parte baja del abdomen, poner agua caliente, acariciar la parte interna del muslo, abrir un grifo...
- Antes de ir a la cama, es conveniente intentar una micción para dejar vacía la vejiga y dejar a disposición del enfermo un sistema para que pueda avisar.
- Debe explicarse al paciente que la sonda es una medida provisional.
- Estreñimiento:
- Tomar una dieta adecuada con alto contenido en fibra.
- Incluir en la dieta alimentos laxantes.
- No automedicarse.
Promoción de la Comunicación y Bienestar Psicológico
- Hablar a la persona de forma clara y sencilla, sin gritos.
- Estimular a la persona con sus progresos.
- Evitar que la persona se sienta aislada.
Relevancia del Proceso de Atención de Enfermería
A lo largo de la historia de la medicina, el Ictus ha estado asociado a una connotación de mal pronóstico y de imposibilidad de recuperación. Sin embargo, en las dos últimas décadas con el desarrollo de las Unidades de Ictus (UI), definidas como una estructura geográfica dedicada a los cuidados no intensivos o semicríticos del paciente con Ictus, en la que se realiza una actividad continua basada en la aplicación de protocolos de diagnóstico y tratamientos explícitos, ha supuesto un hito en el manejo de la enfermedad cerebrovascular; habiendo demostrado su eficacia en términos de mortalidad, recurrencia y dependencia. El ingreso de los pacientes en las UI disminuye la mortalidad en un 17% y la morbilidad o dependencia funcional en un 25%. Esto indica que las bajas tasas de mortalidad y morbilidad aguda son un indicador de calidad en la atención sanitaria.
Conseguir que la asistencia sanitaria del Ictus sea más eficaz, incrementar estándares y plantearse retos de mejora, no solo supone mejores perspectivas en el pronóstico de los pacientes con repercusiones importantes en enfermos de otras patologías, sino que implica una disminución del coste sanitario, porque las inversiones en este proceso patológico suponen un ahorro económico en estancias sanitarias, en coste económico sobre la dependencia y, en definitiva, en coste social.
En conclusión, el ictus es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad neurológica en el mundo. Se la considera la segunda causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de discapacidad neurológica.
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