La lactancia materna es el patrón de oro de alimentación de los recién nacidos prematuros (RNPT) por sus beneficios sobre la salud a corto y largo plazo. En caso de no disponer de leche materna propia, la leche materna donada (LMD) obtenida a partir de bancos de leche materna es considerada la mejor alternativa. Sin embargo, en muchas ocasiones, esta leche no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de los prematuros.
Aunque la leche materna tiene los componentes que el bebé necesita para apoyar su desarrollo, existen situaciones especiales en las que puede ser necesario fortificarla. Esto es especialmente cierto si el bebé es prematuro y tiene un muy bajo peso al nacer, ya que la cantidad de nutrientes puede variar de una madre a otra.
¿Por qué Fortificar la Leche Materna para Prematuros?
Los recién nacidos prematuros alimentados con leche materna necesitan energía y proteínas adicionales para apoyar su crecimiento, por lo que a la leche se le agregan nutrientes, conocidos como fortificantes de múltiples nutrientes. Los nutrientes y las calorías de la leche materna suelen ser suficientes para bebés prematuros con más tiempo de vida o de mayor tamaño, y para muchos otros bebés de alto riesgo. No obstante, los niveles más bajos de nutrientes y la menor cantidad de calorías de la leche materna para un bebé nacido a término pueden causar problemas en un bebé con bajo peso, especialmente si pesó 1.500 gramos o menos al nacer.
En los bebés muy prematuros y con bajo peso al nacer, no se produjo el crecimiento de grasa, músculos y huesos que suele ocurrir en las últimas semanas de gestación. Para alcanzar este crecimiento, necesitan un refuerzo de proteínas y minerales que la leche materna sola no puede proporcionar, además de más calorías. Afortunadamente, suplementar o fortificar la leche materna no reduce los beneficios nutricionales y antiinfecciosos que el bebé obtendrá, sino que ayuda a mejorar la nutrición que el bebé necesita.
Para optimizar los aportes nutricionales en esta población, se han diseñado fortificantes para la leche materna (LM) que aportan energía, proteínas, minerales y vitaminas. La mayoría de estos preparados son multicomponentes derivados de leche bovina, aunque también se han comercializado fortificantes a partir de LMD y algunos módulos aportan únicamente un componente.
La Osmolalidad en la Leche Materna Fortificada
Comprender la Osmolalidad
Osmolaridad y osmolalidad son términos que se usan para expresar la concentración de solutos totales u osmoles de una solución. En general, la osmolalidad mide la concentración de osmoles de soluto por kilogramo de solvente (mOsm/kg), mientras que la osmolaridad mide la concentración de osmoles de soluto por litro de solvente (mOsm/l).
Dado que el volumen de la solución cambia con la cantidad de soluto añadido, así como con los cambios de temperatura y presión, la osmolaridad es difícil de determinar. En cambio, la cantidad de solvente permanece constante independientemente de la temperatura y presión, lo que hace que la osmolalidad sea más fácil de evaluar y sea la medida estándar de concentración más comúnmente utilizada.
Riesgos Asociados a la Osmolalidad Elevada
La relación entre osmolalidades altas en la alimentación y el riesgo de problemas gastrointestinales, como la enterocolitis necrosante (ECN), es un motivo de preocupación. Para disminuir este riesgo, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda no superar la osmolalidad de 450 mOsm/kg (aproximadamente 400 mOsm/l) en la alimentación del lactante.
Sin embargo, la evidencia científica de esta recomendación es escasa y discutible, ya que parece que la relevancia clínica no va más allá del enlentecimiento de la velocidad de vaciamiento gástrico. Osmolalidades > 700 mOsm/kg en preparados terapéuticos o contrastes radiológicos sí se han relacionado con un aumento de ECN, por lo que el límite de seguridad teórico se considera entre 400 y 600 mOsm/kg, aunque no hay evidencia sólida que respalde esta afirmación.
Impacto del Procesamiento y la Fortificación en la Osmolalidad
Es práctica habitual en las unidades de Neonatología utilizar LMD pasteurizada y congelada. Estos procesos afectan la osmolalidad de la LM: mientras que la pasteurización la disminuye, la congelación la aumenta, aunque no de manera significativa. La manipulación de la leche también disminuye la absorción de grasas y aumenta la osmolalidad.
En la literatura existen datos contradictorios sobre la cinética del cambio en la osmolalidad de una muestra de LM fortificada. Los estudios más recientes relacionan el aumento con la sobrecarga de solutos que se produce inmediatamente tras la adición del fortificante, mientras que con el paso del tiempo, el aumento de la osmolalidad no es tan significativo.
Alimentación y Suplementación del Bebé Prematuro | Dra. Idameri Loreto
Estudio sobre la Osmolalidad de la LMD Fortificada
Objetivos y Metodología
Un estudio se propuso determinar la osmolalidad de la LMD descongelada y fortificada. Para ello, se analizó la LMD de 6 madres sanas, tanto sin fortificar como con 4 pautas de fortificación. Se realizaron mediciones por triplicado de las muestras a tiempo 0, 4, 9 y 24 horas después de su preparación, almacenando la leche refrigerada (2-8°C) entre mediciones. Las determinaciones de osmolalidad se realizaron con un osmómetro crioscópico. Los grupos de estudio fueron:
- A: LMD no fortificada;
- B: LMD con adición de vitaminas;
- C: LMD con adición de fortificante;
- D: LMD con adición de módulo proteico a dosis baja;
- E: LMD con adición de módulo proteico a dosis alta.
Resultados Clave
La osmolalidad de la LMD a t = 0h fue de 301 mOsm/kg (DE 5,2) y aumentó ligeramente con el tiempo a 308,11 mOsm/kg (DE 5,21) después de 24 horas (t = 24h), manteniéndose en los límites de seguridad para su administración a RNPT. La adición de vitaminas (grupo B) no aumentó la osmolalidad de manera clínicamente significativa respecto a la LMD sin fortificar.
La adición de fortificante (C) y módulo de proteínas con dosis baja (D) o alta (E) produjo un aumento de osmolalidad basal que se incrementó en el tiempo de manera estadísticamente significativa (p=0,007), pero sin diferencias entre los tipos C, D y E. Se observaron diferencias entre la osmolalidad en t=0 con la fortificación según la ficha técnica del fabricante (339 mOsm/l) y los hallazgos en laboratorio (432,33 mOsm/l).
En conclusión, los valores de osmolalidad encontrados en las muestras de LMD descongelada son similares a los de otros estudios. La fortificación de la LMD y su conservación refrigerada entre 2-8°C durante 24h aumenta la osmolalidad, pero esta se mantiene dentro de los límites de seguridad.
Tipos de Fortificantes y su Eficacia
Fortificantes Derivados de Leche Humana vs. Leche Bovina
Los fortificantes de múltiples nutrientes utilizados para aumentar el contenido nutricional de la leche materna se derivan habitualmente de la leche de vaca. Sin embargo, estudios recientes sugieren que es posible que los nutrientes derivados de la leche humana, comparados con los derivados de la leche de vaca, no modifiquen la ocurrencia de enfermedades ni mejoren el crecimiento en los recién nacidos prematuros alimentados solo con leche materna.
La evidencia actual no es suficiente para concluir si los nutrientes derivados de la leche humana, cuando se suministran a los recién nacidos prematuros alimentados solo con leche materna, son beneficiosos o no. La evidencia de certeza baja de un estudio indica que, en los recién nacidos prematuros alimentados exclusivamente con leche materna, los fortificantes derivados de la leche materna, en comparación con los fortificantes derivados de la leche de vaca, pueden no cambiar el riesgo de enterocolitis necrosante, mortalidad, intolerancia alimentaria e infección, ni mejorar el crecimiento.
Momento Óptimo para la Fortificación: Temprana vs. Tardía
Existe incertidumbre acerca del punto óptimo en el que se debe añadir el fortificante de componentes múltiples a la leche humana para promover el crecimiento de los recién nacidos prematuros. La práctica más común es comenzar la fortificación cuando el volumen de alimentación enteral diario del lactante alcanza los 100 mL/kg de peso corporal. Otro enfoque consiste en comenzar la fortificación antes, incluso tan pronto como se administre la primera alimentación enteral.
La fortificación temprana de la leche humana podría aumentar la ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, pero también podría aumentar el riesgo de intolerancia alimentaria y de enterocolitis necrosante (ECN).
Resultados de Estudios sobre Fortificación Temprana
Un metanálisis reciente mostró que la fortificación temprana puede tener poco o ningún efecto sobre los desenlaces de crecimiento, incluido el tiempo para recuperar el peso al nacer (DM ‐0,06 días), el crecimiento lineal (DM 0,10 cm/semana) o el crecimiento cefálico (DM ‐0,01 cm/semana) durante el período de hospitalización inicial. La fortificación temprana también puede tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de ECN (DM ‐0,01).
La certeza de la evidencia fue baja para estos desenlaces debido al riesgo de sesgo (falta de cegamiento) y a la imprecisión (pequeño tamaño de la muestra). Por lo tanto, no se sabe con certeza si la adición temprana de fortificante de leche humana (FLH) para los recién nacidos prematuros tiene un efecto en desenlaces importantes como el crecimiento durante la estancia hospitalaria, la enterocolitis necrosante, la muerte antes del alta, la presencia de un fallo de crecimiento en el momento del alta y la duración de la estancia hospitalaria. La evidencia disponible es insuficiente para apoyar o refutar la adición temprana de FLH a la leche humana para promover el crecimiento en prematuros, y se necesitan más ensayos para examinar sus beneficios o perjuicios.
Consideraciones sobre Productos Específicos
En algunos contextos, como en Chile, los niños que no podían recibir lactancia materna accedían al producto Leche Purita Fortificada. Sin embargo, los consensos nacionales e internacionales actuales señalan que este producto tiene una cantidad excesiva de nutrientes comparado con la leche materna y puede aumentar el riesgo de desarrollar obesidad. Por ello, el Ministerio de Salud chileno, en línea con la promoción de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y complementada hasta los dos años, inició un proyecto piloto en 2015 para reemplazar la Leche Purita Fortificada por una fórmula de inicio para niños menores de 12 meses sin acceso a la lactancia materna.
Prácticas y Recomendaciones
Cómo Suplementar la Leche Materna con Fortificantes
Fortificador de Leche Materna
El fortificador es un suplemento para los nutrientes que ya están en la leche materna, diseñado para satisfacer los crecientes requerimientos del bebé. Aumenta el aporte de proteínas para el crecimiento, así como de los minerales calcio y fósforo que necesitan los bebés con bajo peso al nacer y algunos bebés de alto riesgo para el desarrollo adecuado de los huesos. El fortificador de leche materna se agrega directamente a un biberón de la propia leche. Cuando la madre tiene mucha leche, se usa una versión en polvo; la forma líquida se empleará cuando la leche materna sea escasa.
Fórmulas para Bebés Prematuros
En ocasiones, se puede intercalar la alimentación con leche materna con la alimentación con fórmula para bebés prematuros. Esto puede hacerse si el fortificador de leche materna no se considera la mejor opción o cuando la cantidad de leche materna es limitada.
Leche Final (Hindmilk)
Cuando la única preocupación es una cantidad mayor de calorías, se puede recomendar extraer leche durante varios minutos y luego cambiar los biberones de recolección para recolectar el resto. La leche obtenida al principio (leche inicial o foremilk) es valiosa en nutrientes y factores de protección, pero tiene menos grasa y calorías que la leche extraída al final (leche final o hindmilk). Esta última suele tener más grasas con alto contenido calórico. Esta estrategia solo debe usarse bajo indicación del proveedor de atención médica del bebé.
Duración de la Fortificación
El tiempo que el bebé necesita el agregado de nutrientes y calorías dependerá de su edad, peso y estado de salud, así como de su capacidad para amamantarse bien. Un estudio financiado por los Institutos Nacionales de Salud, realizado por Ariel A. Salas y colegas, encontró que los bebés extremadamente prematuros alimentados con leche humana fortificada crecieron más y con mayor rapidez, y tenían circunferencias de cabeza más grandes que los bebés alimentados con leche humana no fortificada. Los bebés nacidos antes de las 28 semanas generalmente tienen puntuaciones z de circunferencia de la cabeza más bajas en comparación con los promedios.
Orientación Profesional
Es fundamental consultar con el pediatra respecto a la salud del bebé. Solo el profesional de la salud conoce la historia clínica completa del niño y podrá tomar una decisión basada en lo que requiere para su desarrollo y bienestar.
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