Flictenas y Tratamiento de Quemaduras, Incluyendo por Heladas

Las quemaduras son lesiones de la piel y otros tejidos provocadas por el contacto térmico, radiactivo, químico o eléctrico. Estas lesiones causan la desnaturalización de las proteínas tisulares y la pérdida de las funciones principales de la piel. El daño a la barrera epidérmica permite la invasión bacteriana, la pérdida de líquido hacia el exterior y una alteración de la termorregulación. Aunque han existido desde el descubrimiento del fuego y su tratamiento ha evolucionado, siguen siendo un problema significativo, constituyendo la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 años y la segunda en menores de 4 años.

Tipos y Clasificación de las Quemaduras

Existen diferentes sistemas de clasificación de las quemaduras, principalmente por su profundidad, extensión y etiología.

Clasificación por Profundidad

• Quemaduras epidérmicas o de primer grado (Superficiales): Solo afectan a la epidermis, la capa más superficial de la piel. Son dolorosas, ya que las terminaciones nerviosas no están afectadas. Se presentan como un eritema cutáneo que blanquea al presionarlo y rápidamente recupera su color. No aparecen flictenas ni tienen exudado.
• Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial (De espesor parcial): Dañan parcialmente la dermis, afectando solamente a la dermis papilar. El folículo piloso está conservado. Se presentan con un aspecto rosado a rojo intenso y cursan con flictenas (ampollas), las cuales si se retiran, aparece un sangrado enérgico. Son exudativas e hiperémicas.
• Quemaduras dérmicas profundas o de segundo grado profundo (De espesor total incompleto): Afectan a todos los estratos epidérmicos, pero no al tejido subcutáneo. El aspecto de la quemadura es pálido y moteado, con flictenas rotas. Cursan con hipoalgesia, ya que las terminaciones nerviosas sensitivas están destruidas. El folículo piloso está dañado y esta zona presenta un retorno venoso lento.
• Quemaduras de espesor total o tercer grado: Afectan al espesor total de la piel y son indoloras debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas. Estas quemaduras cursan con una escara de color blanco nacarado, amarillo o marrón oscuro, con aspecto apergaminado. Los vasos están trombosados y requieren tratamiento quirúrgico.

Clasificación por Etiología

• Quemaduras térmicas: Causadas por contacto con fuentes de calor (agua hirviendo, fuego, sólidos calientes).
• Quemaduras químicas: Producidas por sustancias ácidas (necrosis licuefactiva) o básicas (necrosis coagulativa). Requieren irrigación copiosa.
• Quemaduras eléctricas: Provocadas por fogonazo, arco voltaico o corriente eléctrica. Su gravedad se determina por el amperaje, voltaje, resistencia, tipo de corriente, duración y trayecto.
• Quemaduras por frío (Heladas): Generalmente por temperaturas por debajo de los 0 grados, más frecuente en zonas acras. La lesión se produce por la cristalización extra e intracelular y la disminución del flujo vascular.

Clasificación por Extensión

La clasificación según la extensión se basa en el concepto de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ). Se considera leve cuando la SCTQ es inferior al 15% y grave cuando supera este porcentaje. Para calcularla se utilizan principalmente dos métodos:

• Regla de los 9 de Wallace: Sirve para valorar grandes áreas de un modo rápido en adultos, dividiendo la superficie del cuerpo en zonas que equivalen al 9% de la superficie corporal. En niños, esta regla no es fiable.
• Regla del 1 o de la palma de la mano: Permite una evaluación rápida de la SCTQ. La palma de la mano (con los dedos juntos y extendidos) de la persona afectada equivale al 1% de la superficie corporal. Esta regla es útil en quemaduras parcheadas o irregulares y cuando la superficie total afectada es menor del 10% o superior al 85%.
• Tablas de Lund y Browder: Son más elaboradas y especifican las proporciones del niño en relación a su edad, siendo el método más recomendado para calcular el área de superficie corporal quemada (SCQ) en los niños por su mayor exactitud, útil en quemaduras extensas y múltiples.

Fisiopatología y Complicaciones de las Quemaduras

Las quemaduras producen alteraciones a nivel local y sistémico. El cuerpo responde al daño en cuatro fases:

1. Coagulación (aproximadamente 15 minutos): Intenta proteger el sistema vascular, con la formación del coágulo para evitar la hemorragia y poner en marcha las posteriores etapas.
2. Inflamación (aproximadamente 6 días): Se produce autólisis para eliminar agentes que puedan afectar la producción y formación de nuevo tejido.
3. Proliferación (entre 15 y 20 días): Migración de fibroblastos que protegen las heridas para evitar infecciones, favoreciendo la migración celular y la formación de matriz extracelular.
4. Maduración: Se forma la cicatriz y el tejido adquiere resistencia.

Secundariamente, la destrucción celular causada por la quemadura genera toxinas y activa la liberación de sustancias inflamatorias y vasoactivas (histamina, serotonina, prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, citoquinas, radicales libres), que desencadenan una reacción inflamatoria local, dando lugar a la aparición de edema, flictenas y exudado seroso. A nivel sistémico, provocan inestabilidad hemodinámica, edemas, alteraciones hormonales, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y alteraciones inmunológicas.

La complicación más frecuente es la infección, que puede provocar una infección sistémica. Aunque la superficie de la quemadura es estéril tras la lesión, en poco tiempo es colonizada por bacterias endógenas o exógenas. Los principales factores de riesgo son la edad (niños y ancianos tienen la piel más fina y mayor riesgo) y la extensión de la quemadura (a mayor SCTQ, mayor probabilidad de infección). Detectar infecciones es complicado debido a que la quemadura provoca signos y síntomas similares. Signos característicos incluyen cambios de color de la piel, exudado amarillento intenso (Gram +) o verdoso (Gram -) que destruye el tejido de granulación, profundización de la quemadura, degeneración del tejido de granulación y separación rápida de la escara.

Otra complicación es el dolor, producido por un aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación en la zona, lo que puede impedir al paciente llevar a cabo las actividades de su vida diaria.

Evaluación y Manejo Inicial de las Quemaduras

La evaluación del paciente quemado debe ser metódica, basada en una valoración primaria y secundaria para identificar y solucionar amenazas vitales.

Valoración Primaria y Estabilización

El manejo de la vía aérea es una prioridad absoluta, especialmente si hay sospecha de lesión por inhalación de humo. Incluye maniobras como tracción mandibular, levantamiento del mentón, uso de guedel, intubación endotraqueal o solución quirúrgica. Tras la permeabilización de la vía aérea, es importante valorar la respiración y ventilación, observando la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y auscultando al paciente.

Se deben retirar toda la ropa y los restos gruesos de la zona quemada, así como las joyas para evitar que queden atrapadas por el edema potencial.

Limpieza y Enfriamiento

La limpieza de la zona es importante para prevenir infecciones, facilitar la curación y la cicatrización. Cuando la herida esté limpia, el lavado se puede hacer con suavidad. En heridas con signos de infección o suciedad, el lavado debe ser más agresivo para eliminar partículas. En quemaduras muy infectadas con biofilm, puede ser necesaria una limpieza quirúrgica.

El enfriamiento de la quemadura limita la extensión y profundidad de la lesión, disminuyendo el edema y el dolor. Se recomienda irrigar con agua corriente a temperatura ambiente (20 a 25° C) o fría durante los primeros 30 minutos posteriores a la lesión para quemaduras térmicas. Para quemaduras químicas, irrigar con agua del grifo durante al menos 20 minutos para eliminar el químico residual. No se debe sumergir el tejido quemado en hielo o agua helada, ya que aumenta el dolor y la profundidad de la quemadura, así como el riesgo de congelación y, en quemaduras extensas, puede causar hipotermia sistémica. El enfriamiento se realiza mediante rociamiento indirecto, a unos 15 cm de la quemadura, a una temperatura de 15ºC durante 15-20 minutos, en ángulo de 15º para evitar el encharcamiento. Finalizado el tiempo de enfriamiento, aplicar gasas secas o paños estériles.

Para quemaduras por frío, el tratamiento fundamental es la irrigación con suero fisiológico tibio (30-60 min), neutralización si procede y la desbridación de las ampollas.

Manejo del Dolor

El dolor debe tratarse tan pronto como sea posible. Para dolor intenso, se pueden administrar opioides IV (p. ej., fentanilo o morfina). Para dolor leve a moderado, AINE y acetaminofén pueden ser suficientes. La analgesia es crucial durante el desbridamiento y los cambios de apósito, pudiendo requerir sedación en casos complicados. Las alternativas a los opioides IV incluyen anestesia regional o con bloqueo nervioso, óxido nitroso inhalado o ketamina IV. Para desbridamientos pequeños, la inyección anestésica local puede ser adecuada.

Profilaxis Antitetánica

Administrar la vacuna que contiene toxoide tetánico según los antecedentes de vacunación del paciente. Pacientes con inmunización incompleta también deben recibir inmunoglobulina antitetánica.

Criterios de Traslado

Quemaduras que involucran las manos, los pies, la cara, los genitales, el periné o las articulaciones principales, así como quemaduras circunferenciales o extensas, a menudo requieren transferencia a un centro de quemados. Se considera transferencia para quemaduras de espesor completo >1% de la SCTQ, quemaduras de espesor parcial >5% de la SCTQ, o quemaduras de manos, cara, pies o periné (de espesor parcial o más profundas).

Manejo Específico de Flictenas (Ampollas)

El manejo de las flictenas (ampollas) que aparecen en las quemaduras de segundo grado es un tema controvertido.

Según la evidencia, el manejo de las ampollas debe ser individualizado, dependiendo del tamaño, dolor, localización, impotencia funcional y riesgo de infección.

• Ampollas intactas: Se sugiere dejarlas intactas si no son dolorosas ni incapacitantes, especialmente si son menores de 5-6 mm. La ventaja es que mantienen un ambiente estéril durante la reepitelización, minimizando el riesgo de infección. Se puede aplicar un vendaje protector en zonas con riesgo de traumatismo adicional.
• Ampollas dolorosas o que causan limitaciones funcionales: Se sugiere su drenaje mediante una técnica que deja el techo de la ampolla actuando como apósito biológico, lo que promueve la cicatrización, reduce el riesgo de infección secundaria y alivia las molestias.
• Ampollas rotas: Deben limpiarse a diario y cubrirse con un apósito limpio y seco. Si el paciente debe mantener actividad física, un apósito hidrocoloide puede proporcionar amortiguación.

La guía de práctica clínica de la ISBI sugiere mantener las flictenas intactas en cualquier parte del cuerpo si son pequeñas y solo vaciar aquellas que sean de gran tamaño, dolorosas, que reduzcan la movilidad o el confort del paciente, o si la piel de la flictena es débil. En caso de desbridar, es recomendable cubrir la herida con un apósito moderno o membranas biológicas.

Para desbridar una flictena, deben valorarse factores como la infección, la acción curativa, el resultado funcional y estético, la comodidad del paciente, la facilidad de la cura y la relación costo-efectividad.

Desbridamiento y Vendaje de Quemaduras

El desbridamiento (extirpación de tejido no viable) y los apósitos para heridas se utilizan para disminuir el riesgo de infección y el dolor en las quemaduras de espesor superficial y parcial.

Indicaciones y Contraindicaciones

Las indicaciones para el desbridamiento o el vendaje son las quemaduras que requieren extirpación de tejido no viable. No hay contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones relativas son heridas u otras lesiones relacionadas con quemaduras que requieren traslado a una unidad de quemados especializada, en cuyo caso se debe consultar con el centro receptor para decidir si iniciar la atención antes de la transferencia.

Las complicaciones del desbridamiento y el vendaje pueden incluir reacciones alérgicas a los antibióticos tópicos.

Equipo Necesario

• Guantes no estériles
• Solución de limpieza (p. ej., clorhexidina al 2%)
• Agujas de calibres 25 y 21, jeringa de 10 mL
• Anestésico local inyectable (p. ej., lidocaína al 1%)
• Tijeras estériles, pinzas
• Vendaje no adherente
• Vendaje absorbente voluminoso (gasas de 10 × 10 cm y cinta adhesiva, venda elástica de gasa enrollada para quemaduras en los miembros)

Procedimiento y Aplicación de Vendajes

Después de limpiar la quemadura suavemente con agua y jabón o un limpiador antibacteriano suave, e irrigar con solución fisiológica o agua, se procede al desbridamiento de la piel descamada y las ampollas rotas, considerándolos tejidos desvitalizados. Se deben escindir con tijeras cerca del borde con epidermis adherida viable. Para las quemaduras en la cara y el cuello, se limpia la herida con clorhexidina y se desbridan las ampollas y toda la piel floja, luego se aplica un antibiótico tópico como la bacitracina, dejando la herida descubierta. La herida puede lavarse 2 o 3 veces al día, seguida de la reaplicación del agente tópico. Se debe alentar a los pacientes a dormir con la cabeza elevada para minimizar o disminuir el edema.

Luego, se aplica un vendaje estéril para quemaduras, con o sin una crema/ungüento antimicrobiano tópico. Hay diversas opciones de vendajes, algunos impregnados con antibióticos (p. ej., plata) o apósitos biosintéticos. Los vendajes deben ser estériles y tener una capa absorbente suficiente para el exudado esperado.

Se aconseja aplicar una capa de crema antibiótica o ungüento como bacitracina o mupirocina directamente en todas las heridas, excepto en las quemaduras superficiales. La sulfadiazina de plata, aunque antes era común, ya no se recomienda de rutina, aunque a veces se usa en quemaduras de espesor parcial.

Cubrir la superficie de la herida con una gasa de malla fina o no adherente comercial. Después, cubrir y acolchar la herida con capas adicionales de gasas sueltas esponjosas. Si los dedos de las manos y los pies están comprometidos, acojinar los espacios interdigitales y los dedos individualmente, separándolos con tiras de gasa. Envolver todo el vendaje con un material absorbente, ligeramente elástico.

La cura en ambiente húmedo, mediante el uso de apósitos que controlen el exudado, es el tratamiento más beneficioso y extendido. Consiste en la oclusión de la lesión mediante un apósito, manteniendo la escara blanda y prolongando el contacto del agente antimicrobiano, previniendo la desecación y la infección. La técnica abierta, sin cubrir la herida, presenta un riesgo de infección muy alto. Las curas semioclusivas se aplican en zonas difíciles de vendar (cara, tronco, área genital). Las curas oclusivas se realizan en miembros superiores, inferiores y tronco.

Tratamiento Tópico

Los objetivos del tratamiento tópico son limitar el crecimiento de microorganismos para evitar infecciones y favorecer la curación de la lesión.

Antisépticos

• Clorhexidina: Antiséptico de amplio espectro antimicrobiano (Gram +, Gram -, hongos, inhibe esporas). Su eficacia es proporcional a su concentración (0,5% similar a SSD, 2% más eficaz). Pocos efectos adversos por nula absorción cutánea, pero puede ser tóxica a nivel de células epiteliales, retrasando la regeneración.
• Povidona Yodada: Acción germicida (Gram +, Gram -, esporas, hongos, virus, quistes y protozoos). Pobre penetración en la escara y puede retrasar la cicatrización. Puede producir hipersensibilidad cutánea e hipertiroidismo. Tiñe la herida, es corrosiva y causa dolor en la aplicación.

Agentes Antimicrobianos

• Sulfadiazina Argéntica (SSD): Históricamente el agente tópico más utilizado, considerado el “estándar de oro” para quemaduras de espesor parcial. Es una pomada liposoluble, bacteriostática de amplio espectro (Gram +, Gram -, Pseudomonas aeruginosa y cándidas). Tiene poca penetración en las escaras. Está contraindicada en menores de 2 meses, déficit de G6PDH y embarazadas. Puede retrasar el cierre de la herida y debe suspenderse en fase de reepitelización. Su uso rutinario ya no se recomienda debido a que no es más efectiva que otras preparaciones y puede causar efectos adversos como decoloración, dificultad en la evaluación de la herida, retraso en la cicatrización, resistencia a microorganismos, irritación de la mucosa e incluso leucopenia y toxicidad renal o hepática si su uso se prolonga. Por ello, solo debería usarse en quemaduras infectadas y como último escalón terapéutico.
• Bacitracina/Mupirocina: Cremas o ungüentos considerados alternativas a la SSD, especialmente si hay hipersensibilidad a sulfamidas o si la quemadura está en zonas expuestas al sol (como la cara).
• Nitrofurazona al 0,2% (Furacin®): Pomada hidrosoluble, bacteriostática de amplio espectro, pero no activa frente a bacterias Gram negativas (pseudomonas) y es nefrotóxica, no recomendada en quemaduras >15% SCT. Causa una sensación de quemazón inicial. Al ser hidrosoluble, se evapora y las gasas pueden adherirse.

Otros Tratamientos Tópicos

• Miel: Presenta propiedades antibacterianas y buenos resultados clínicos, especialmente la preparación médica Medihoney®.
• Enzimas de origen vegetal (Bromelaína): Poseen alto poder desbridante, útil en quemaduras circulares o circunferenciales en extremidades para reducir el riesgo de síndrome compartimental. Es un procedimiento no invasivo.
• Hidratantes y protectores solares: Para quemaduras de primer grado se pueden emplear cremas hidratantes, de aloe vera y analgesia oral. Una vez reepitelizada y caída la cicatriz, se recomienda hidratar la zona y usar protección solar de pantalla durante 6 meses para evitar secuelas estéticas.
• Apósitos especializados: Gasas con parafina para quemaduras de segundo grado superficial. Para segundo grado profundo y tercer grado, asociaciones de apósitos hidrocoloides con plata o biosintéticos.

Tratamiento Quirúrgico

Las quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales no requieren tratamiento quirúrgico, ya que el tiempo de curación es inferior a 3 semanas y apenas dejan secuelas. Sin embargo, las quemaduras de espesor total o profundas, especialmente las circunferenciales, suelen requerir intervención quirúrgica.

Indicaciones y Procedimientos

Las quemaduras profundas circunferenciales, que afectan al tronco y a las extremidades, pueden representar un riesgo de isquemia para los tejidos y limitar los movimientos respiratorios (síndrome compartimental). En estos casos, se debe sospechar compromiso vascular si hay ausencia de pulsos periféricos palpables, y se realizará una escarotomía o incisión urgente.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es realizar la escisión y cobertura de la quemadura antes de la fase de inflamación-infección, idealmente dentro de las primeras 72 horas.

• Escisión tangencial: Consiste en eliminar láminas de tejido no viable de forma secuencial mediante un dermatomo hasta obtener tejido viable y sangrante, en el cual se pueda injertar. Es el procedimiento de elección en quemaduras profundas de pequeña y mediana extensión. Sus inconvenientes incluyen gran pérdida de sangre y la necesidad de experiencia.
• Escisión a fascia: Consiste en la eliminación de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí hasta la fascia. Es un procedimiento rápido y bien definido, con menor pérdida de sangre al ser el plano suprafacial avascular.

Cobertura de la Herida

Una vez eliminada la escara y obtenido tejido viable, se procede a la cobertura de la herida:

• Autoinjertos: Método de elección si se dispone de piel sana suficiente del propio paciente, obtenida de zonas no quemadas (excepto cara y manos). Las zonas donantes precisan entre 14 y 21 días para reepitelizar, con un sangrado similar a la escisión tangencial. Los injertos pueden ser laminares (mejor resultado estético, de elección en cara, cuello y manos) o mallados (permiten cubrir una mayor extensión).
• Homoinjertos (Aloinjertos): Injertos de cadáver que sirven como excelente cobertura temporal, protegiendo las quemaduras de la desecación y presentando propiedades antibacterianas para evitar la infección.
• Sustitutos biosintéticos: Como el Biobrane, uno de los apósitos más utilizados, reduce el dolor y la pérdida de calor, favorece la reepitelización gracias a sus depósitos de colágeno y permite la movilización precoz.
• Cultivos celulares autólogos: Técnicas avanzadas que permiten obtener queratinocitos viables del propio paciente a partir de una pequeña biopsia, para cubrir áreas desbridadas y zonas donantes permanentemente. Aunque pueden generar gran superficie, presentan inconvenientes como el plazo de 3-4 semanas para el cultivo y una tasa de pérdida del injerto.
• Piel de pescado (Tilapia): Material en desarrollo con utilidad en diversas funciones vitales, incluyendo protección y regeneración. Requiere una limpieza exhaustiva y se lava en solución salina estéril antes de su uso. Ofrece buena adherencia, evitando contaminación externa y limitando la pérdida de proteínas.

El vendaje es fundamental en las áreas injertadas para evitar la desecación, la movilización y prevenir la infección. Consiste en una gasa vaselinada mallada, seguida de gasas secas y una compresión moderada.

Cuidados Posteriores y Seguimiento

Se debe instruir al paciente sobre cómo tomar analgésicos en casa y elevar un miembro afectado para evitar el edema, que puede retrasar la curación o provocar infección. Es importante el seguimiento, con una consulta aproximadamente 24 horas después de la atención inicial para reevaluar la quemadura y determinar la necesidad de desbridamiento adicional, y luego reaplicar el vendaje.

La frecuencia de los cambios de vendaje depende del tipo de vendaje utilizado (la mayoría deben cambiarse diariamente), la capacidad del paciente y la familia para realizar el cuidado, y la cantidad de exudado producido por la herida (quemaduras más secas requieren menos cambios).

Para el autocuidado, los pacientes deben lavarse las manos con agua y jabón, retirar suavemente el vendaje usado, enjuagar la herida con agua corriente tibia y aplicar un material de vendaje similar.

Advertencias y Recomendaciones

• No subestimar la necesidad de analgesia durante el procedimiento y los cambios de apósito.
• No aplicar agentes de limpieza muy fríos o helados en la quemadura, ya que causa vasoconstricción, progresión de la quemadura y aumento del dolor, y en quemaduras extensas, hipotermia.
• No frotar la herida al secarla, sino mediante toques, para evitar dañar tejidos, provocar dolor, sangrado y diseminar gérmenes.
• Eliminar el vello de la quemadura y 2,5 cm alrededor, cortándolo con tijeras, nunca rasurando.
• El mejor tratamiento de las quemaduras es evitarlas mediante la prevención.

Rol de la Enfermería

El papel de la enfermera en el tratamiento de las quemaduras es muy importante, ya que asumen principalmente el cuidado y toman decisiones sobre el tratamiento local. Las enfermeras forman una parte crucial en la educación para la salud, dando indicaciones sobre la promoción y prevención de quemaduras para reducir su magnitud.

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