El Modelo del Queso Suizo de causalidad de los accidentes es una herramienta conceptual ampliamente utilizada en el análisis y la gestión de riesgos. Compara los sistemas humanos con varias rebanadas de queso suizo, que se apilan, y ha ganado una amplia aceptación en diversos campos como la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria.
Origen y Principios Fundamentales
Este modelo fue propuesto originalmente por el psicólogo James T. Reason de la Universidad de Mánchester en 1990. Reason planteó la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden rastrear hasta uno o más de los cuatro dominios de fallo:
- Influencias de organización
- Supervisión
- Condiciones previas
- Actos específicos
Las condiciones previas para actos inseguros incluyen, por ejemplo, personal de vuelo fatigado o prácticas de comunicación inadecuadas. La supervisión insegura abarca, por ejemplo, el vínculo de pilotos sin experiencia en un vuelo nocturno en tiempo adverso conocido.
En el modelo del queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades o deficiencias en partes individuales del sistema. Estos agujeros varían continuamente en tamaño y posición a través de las "rebanadas". Si estas debilidades se alinean en cada segmento, es decir, un “agujero” común en cada capa, se produce un desastre.
Fallos Activos y Condiciones Latentes
El Modelo del Queso Suizo incluye tanto las fallas activas como las condiciones latentes. Según el modelo, casi todos los eventos adversos ocurren debido a la combinación de estos dos factores:
- Fallas activas: Abarcan los actos inseguros que pueden vincularse directamente a un accidente, como por ejemplo errores del piloto en el caso de accidentes de aviación, no usar equipo de seguridad, o no seguir un procedimiento estándar.
- Condiciones latentes: Son factores contributivos que pueden permanecer inactivos durante días, semanas o meses hasta que contribuyen al accidente. Una falla latente es una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa, que espera ser activada por una falla activa.
Por ejemplo, una falla latente en el ámbito de la asistencia sanitaria podría ser el embalaje similar de dos medicamentos que luego se almacenan cerca uno del otro en una farmacia. Tal fracaso podría ser un factor contribuyente en la administración del medicamento equivocado a un paciente. Otro ejemplo sería tener desechos inflamables sin limpiar en una máquina (falla activa) mientras los sistemas de alarma contra incendios están caídos o defectuosos (falla latente); la alineación de ambas podría desencadenar un incendio.
Aplicaciones del Modelo en Diversos Sectores
Empresas de diversos sectores han adoptado este modelo para mejorar sus sistemas de gestión de riesgos, posicionándolo como una herramienta ideal para el análisis, gestión y prevención de riesgos laborales.
Aviación y Transporte
El modelo es ampliamente usado en la aviación para analizar las causas de los accidentes, donde la interacción compleja de factores humanos, técnicos y organizacionales es crítica. Compañías como British Airways y Lufthansa lo han utilizado para mejorar la seguridad operacional.
Asistencia Sanitaria
En el sector sanitario, hospitales como el Johns Hopkins en Estados Unidos aplican este modelo para mejorar la seguridad del paciente, identificando y abordando las vulnerabilidades en sus procesos clínicos. La naturaleza de las actividades realizadas en el ambiente hospitalario posibilita que hechos simples tomen proporciones catastróficas, por lo que la evaluación de la salud de forma constante y efectiva es fundamental.
Desarrollo de Software y Aseguramiento de la Calidad (QA)
En el ámbito del desarrollo de software, cada etapa del ciclo de vida (SDLC) puede considerarse una rebanada de queso suizo. Al implementar múltiples niveles de pruebas y controles a lo largo del proceso, se minimizan los riesgos y se evita que los errores lleguen a los usuarios finales.
Ciberseguridad
En ciberseguridad, el modelo ayuda a evaluar el riesgo. Cada loncha de queso simboliza una medida adoptada para minimizarlo. Un ejemplo notorio es el malware "Ataque de día cero", que ocurre cuando el sistema informático es aún nuevo y los errores no han sido parcheados, representando una alineación de agujeros en las defensas.
Método del Queso Suizo
Ideas Clave de James Reason sobre el Error Humano
James Reason, psicólogo y profesor británico, revolucionó la comprensión sobre el error humano y la gestión de riesgos. Antes de sus investigaciones, la tendencia global era buscar culpables individuales. Las ideas clave que condujeron a la construcción de esta teoría integrada incluyen:
- Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o convergencia de múltiples factores.
- Los factores pueden variar desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos.
- Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma aislada.
- Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por lo tanto, requieren sistemas que estén diseñados adecuadamente para mitigar estos riesgos.
- Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes, es decir, a veces están alineados pero inactivos, esperando el desencadenante que los activará.
Uno de los mayores aportes de James Reason fue el concepto de Cultura Justa (Just Culture), que postula: «No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales los humanos trabajan.» Honrar su memoria implica seguir trabajando en la creación de organizaciones que aprenden.
Tipos de Errores y Estrategias de Prevención
Según Reason, los errores ocurren principalmente por tres razones:
- Habilidades: Errores derivados de la falta de competencia o entrenamiento.
- Reglas: Aplicación incorrecta o ignorancia de las reglas establecidas.
- Conocimientos: Fallos derivados de la falta de conocimiento o comprensión.
Dentro de este marco, se identifican dos tipos de fallos que pueden generar agujeros en las capas de defensa:
- Apagones (Black-outs): Cuando parte del proceso se omite u olvida.
- Deslices (Slip-ups): Cuando el proceso se lleva a cabo, pero de forma incorrecta.
Es importante destacar que, aunque algunos fallos pueden ser inevitables, ningún sistema es perfecto. Las capas del sistema, o "rebanadas" del modelo, deben ser lo más uniformes y sólidas posible para asegurar un nivel de competencia adecuado. Una estrategia habitual es imaginar el peor caso posible (worst-case scenario) y aplicar ingeniería inversa para prevenirlo, deshaciendo los pasos que llevarían a esa situación hipotética. Es crucial que los agujeros en una capa no se repitan en otra.
Implementación del Modelo: Medidas Clave para la Prevención
Para activar el Modelo del Queso Suizo en la prevención de accidentes laborales, los expertos recomiendan implementar una serie de medidas y protocolos que fortalezcan las defensas organizacionales y minimicen los riesgos:
- Identificación y Evaluación de Riesgos: Realizar un análisis exhaustivo de los posibles riesgos, incluyendo fallas activas (errores humanos) y factores latentes (deficiencias en sistemas y procesos).
- Capacitación Continua: Formación y concienciación de los empleados sobre riesgos y medidas de seguridad para mantenerlos informados y preparados.
- Mejora de los Sistemas y Procesos: Revisar y actualizar continuamente los sistemas y procesos para identificar y corregir debilidades, incluyendo controles de calidad y auditorías internas.
- Cultura de Seguridad: Fomentar una cultura organizacional que priorice la seguridad, con compromiso de la alta dirección y participación activa de todos los empleados.
- Sistemas de Reporte y Retroalimentación: Establecer canales efectivos para reportar incidentes y condiciones inseguras, utilizando la retroalimentación para mejoras continuas.
- Simulacros y Pruebas de Seguridad: Realizar simulacros y pruebas periódicas para evaluar la efectividad de los protocolos y la capacidad de respuesta.
- Integración de Tecnología: Utilizar herramientas tecnológicas (sistemas de gestión de seguridad, software de análisis de riesgos, dispositivos de monitoreo) para gestionar los riesgos.
Los beneficios para las empresas que aplican esta teoría son numerosos. Al identificar y corregir tanto las fallas activas como las latentes, las organizaciones pueden prevenir accidentes y mejorar la seguridad y la eficiencia operativa. Además, este enfoque fomenta una cultura de seguridad y resiliencia que beneficia a todos los miembros de la organización.
El Modelo del Queso Suizo en la Cultura de Seguridad del Paciente
La implementación de una cultura de seguridad es fundamental en el ámbito hospitalario. Se trata de implantar valores y normas que posicionen la seguridad como un objetivo común. Autores como Rocco (2016) y Meléndez (2020) consideran que persisten importantes retos y barreras para un cambio cultural en el abordaje del error, que permita identificarlo, analizar sus causas y efectuar los cambios que eviten su recurrencia.
Para ello, es necesario analizar elementos que componen la cultura de seguridad del paciente (CSP), tales como:
- Cultura de la información: Recolección y análisis de datos relevantes, y difusión activa de información de seguridad.
- Cultura del reporte: Facilitar una atmósfera positiva donde las personas se sientan libres para notificar problemas de seguridad, sin temor a represalias y con la seguridad de que se actuará sobre lo reportado.
La CSP se mide mediante la comprensión de los peligros presentes en el lugar de trabajo, que revelan los errores y aprenden de ellos, en función de crear un entorno laboral seguro. Esto permite visualizar su valor dentro de la gestión de los servicios y su ejecución, en la búsqueda de la causa que origina el error y no de quién lo ocasionó, para mejores prácticas y estándares, con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar.
La ausencia de una cultura de seguridad puede implicar que ciertos comportamientos de riesgo se conviertan en normas, por lo que es crucial el fomento de prácticas seguras, con evaluación continua de las consecuencias. Esto permite reevaluar los hábitos "normales" y plantear la estandarización de prácticas y el desarrollo de guías consensuadas, apoyadas en evidencia científica, unificando criterios y actuaciones en las organizaciones sanitarias.